冯 超，陈 超

(四川省医学科学院·四川省人民医院血管甲状腺外科，四川 成都 610072)

下肢深静脉血栓(DVT)是临床常见急症，具有隐匿性、突发性和危险性，主要表现为肢体肿胀、疼痛，活动受限等。本病在急性阶段若不能得到及时诊断和处理，部分血栓可能会脱落，造成患者的肺栓塞而导致死亡，是临床猝死的常见原因之一。远期可发生深静脉血栓后遗综合征[1]，如慢性肿胀、色素沉着、静脉曲张以及溃疡形成等，严重降低了患者的生活质量。因此，深静脉血栓的治疗目的应为预防肺栓塞的发生、及早溶解血栓及恢复深静脉通畅、减少血栓复发率和血栓后遗综合征的发生率[2]。下腔静脉滤器置入可有效预防致命性的肺梗塞发生，置入滤器后再行导管直接溶栓术具有微创性及安全性，近年来在临床上已推广。我科对62例下肢深静脉血栓形成患者采用彩色多普勒超声引导下腔静脉滤器置入术及置管溶栓治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年10月至2018年7月我院收治的62例DVT患者，纳入标准：超声可清楚显示隔肌以下下腔静脉及双侧肾静脉、骼静脉、股静脉者。排除标准：近期手术、出血、凝血功能障碍等有溶栓禁忌者。男30例，女32例，年龄32～70岁，平均年龄52岁。均为单侧肢体血栓，经彩色多普勒超声诊断为下肢DVT，其中中央型DVT 38例，混合型DVT 24例；左下肢DVT 41例，右下肢DVT 21例。发病时间10+小时至5天，平均2.8天。60例为新发血栓，2例为陈旧性血栓复发。临床症状均表现为为患肢肿胀疼痛、活动受限，其中6例伴有胸闷、气紧，经肺动脉CTA证实为肺栓塞。

1.2方法①使用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪，经腹部凸阵探头中心频率4 MHz，线阵探头频率7.5～12 MHz。②彩超引导下安置下腔静脉滤器：患者取仰卧位，嘱患者行valsava动作，超声测量下腔静脉直径，同时明确下腔静脉内有无附壁血栓、有无明显扭曲、有无双下腔静脉或左下腔静脉畸形、有无外在肿物压迫等情况。健侧腹股沟区常规消毒，铺无菌巾，无菌状态下超声引导穿刺股静脉，置入F7穿刺鞘管。将导引导丝在彩超引导下送至肾静脉开口以上水平，撤出穿刺鞘管，沿导丝将滤器输送鞘管送至肾静脉开口下方0.5～1.0 cm，将滤器推至输送鞘管头端，超声再次确定肾静脉开口位置、滤器位置、输送鞘管位置，确认无误后，将滤器打开，放置在肾静脉开口下方0.5～1.0 cm处。确认滤器释放后的位置，沿导丝将输送鞘管置换为穿刺鞘管，撤出导丝，无菌敷料包扎穿刺鞘管处并适当固定。③超声引导下经小隐静脉置放溶栓导管：取仰卧位，患侧外踝处消毒铺无菌巾，无菌条件下超声引导穿刺小隐静脉并置入F5鞘管，超滑导丝在超声监视下自小隐静脉依次上至腘静脉及以上血栓所在部位，将溶栓导管沿导丝上行，彩超再次明确溶栓部位，将有效溶栓导管部分置入血栓中持续溶栓。④溶栓药物的应用：溶栓导管置入后，即刻自溶栓导管内推注尿激酶25万U (5万U/30 s)，术毕用无菌贴膜固定小隐静脉穿刺处鞘管及溶栓导管。拔除健侧股静脉穿刺鞘管，加压止血。随后，采用微量泵经溶栓导管持续灌注尿激酶，剂量3万U/h，每24 h监测凝血功能，观测有无出血，调整尿激酶用量。溶栓时间一般为5～6天。术后口服利伐沙班抗凝6个月左右，门诊随访彩超检查有无复发和通畅情况。

1.3疗效评价参照Porter和Moneta静脉通畅标准[3]患侧腘静脉、股浅静脉下段、股浅静脉上段、股总静脉、骼外静脉、骼总静脉，每段静脉管腔完全通畅为0分，部分通畅为1分，闭塞未累及整个节段为2分，闭塞累及整个节段为3分。静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100 % 。分别测量患者患侧及健侧膝上、膝下15 cm周径，计算患侧与健侧肢体周径的差值(双侧肢体周径差)，并根据治疗前和治疗后7天双侧肢体周径差评估患者下肢消肿程度。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

62例在超声引导下置入下腔静脉滤器器及溶栓导管均获成功，复查X射线片示滤器位置及形态正常，均位于肾静脉水平以下，无移位。术后无穿刺点出血、肝肾功能损害等并发症。患肢肿痛均消退，肌张力恢复正常，患肢周径明显缩小，行走无障碍。患、健侧膝上15 cm处溶栓前后周径差分别为(6.1 ±1.5) cm，(3.1 ±1.2) cm，差异有统计学意义(t=15.78，P <0.001)。术前静脉通畅评分(7.9±1.5)分，术后(2.8±1.6)分，差异有统计学意义(t=9.78，P< 0.001)。溶栓后静脉通畅率为(63.7±13.5) %。所有患者均随访6个月，症状逐渐减轻并恢复至正常生活，6例肺栓塞患者复查均无肺栓塞发生。

3 讨论

下肢深静脉血栓主要是由于静脉瘀滞、血管内膜损伤或血液高凝状态等三大因素，常见于严重创伤、骨折、妊娠、长期服用避孕药以及长期卧床等患者，近年随着外伤、手术的增加，DVT的发生率逐年上升。及时采取有效的治疗措施可大大提高治疗效果，避免致命性的肺栓塞发生。DVT的治疗方法主要是抗凝、溶栓、祛聚、手术取栓等，传统的操作均在数字减影血管造影(DSA)下进行，此操作的不足之处：①医患双方均长时间接触放射线；②碘制造影剂对肾功能的损害及部分患者对造影剂容易发生过敏反应；③X射线造影设备庞大昂贵，不能移动，对于一些不能搬动的患者，其应用受到限制；④置管盲穿会造成静脉血管损伤，继发血栓，甚至形成动静脉瘘。

超声介入技术是现代医学的一门新兴技术，其主要特点是在超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术，从而达到与外科手术相当的效果，克服了上述X射线造影下操作的各种缺点，对于危重、造影剂过敏及肾功能不良的患者来说是一种最佳的选择。本研究采用超声介入技术，在彩超声引导下安置下腔静脉滤器，再通过彩超引导经小隐静脉入路置入溶栓导管，62例均无并发症的发生，并取得了良好的治疗效果。

近年来，已有不少学者开始采用多普勒超声引导下行下腔静脉滤器置入术，可提高手术医师穿刺成功率，在术中全程引导滤器置入，动态的显示导丝、鞘管、导管和滤器在下腔静脉中的位置变化，准确观察滤器张开情况，判断滤器释放的位置。该方法完全具备准确引导滤器置入的能力，是一种安全、有效、方便的方法。而通过超声引导下置管溶栓，可以把溶栓导管送达血栓部位，利用导管将高浓度溶栓药物直接送至血栓中央，进而达到高效精准的溶栓目的，具有溶解率高、创伤小等优点。Semba等[4]首次报道超声置管溶栓治疗DVT，并获满意疗效。本研究通过小隐静脉入路穿刺置管，相对于传统穿刺腘静脉，位置表浅，走向规律，成功率高，穿刺血肿风险性低。同时超声引导有利于观察血管走向，从而确保最佳穿刺部位，并且可有效评估患者的静脉血栓情况，更容易操作。

虽然超声介入技术目前得到大家认可，但由于超声本身技术特点，也存在着不足之处[5]：①易受患者自身条件影响图像。对于较肥胖及肠道积气干扰较严重的患者，下腔静脉常显示不清，妨碍超声引导。通常经验是术前6～8小时可以禁食，必要时导泻和灌肠都是减少肠胀气的有效方法。②图像不够直观、清晰。超声图像不同于X射线图像，为局部断层图像，需要手术医生具备一定的超声技术，同时与超声医生熟练的配合。

综上，本研究表明通过超声介入技术安置下腔静脉滤器及置管溶栓在下肢深静脉血栓的治疗效果良好，具有无放射、方便、可靠等优点，是可行和安全的，并且适合床旁操作，以及在临床治疗中推广使用。