杨 阳，刘 林，薛 文，王增平

（1.甘肃中医药大学临床医学院 兰州 730000；2.甘肃省人民医院骨2科 兰州 730000）

近年来，随着耐多药结核和HIV 混合感染及肺外结核持续增加，结核病患者人数再次呈现上升趋势[1]。在中国，骨与关节结核是常见的继发性肺外结核，脊柱结核在全身骨与关节结核发病位列第一（约占60%以上），由于其发病隐匿、早期症状不明显、病情进展缓慢等特点，临床易造成漏诊[2]。除此之外，脊柱结核病诊治周期长、难度大，患者体质弱，如不及时就诊，极易造成压迫神经、脊髓，出现瘫痪，致残率高达10%以上，导致患者生活质量受到严重影响[3]。因此，进一步了解脊柱结核的最新研究现状，结合传统医学为患者制定个体化的综合治疗方案是近年研究热点。本文将从脊柱结核的发病、诊断、治疗等方面进行综述，探讨目前的研究进展。

1 发病机制

脊柱结核一直是脊柱外科研究的一个热点，与肺结核不同，脊柱结核是由结核分枝杆菌引起的一种非传染性的特异性感染疾病。1779 年，Percivall Pott 首先对脊柱结核的定义做出详的细描述：“伴随下肢麻木的脊柱曲率的改变”[4，5]。脊柱结核的发生主要是由于结核分枝杆菌在椎体松质骨的相应血管中播散，脓肿形成后主要侵蚀损伤的三个部位是椎旁组织、椎体中央和椎体前侧，导致此类患者出现相邻脊柱椎体及椎间盘之间严重的侵袭破坏，脊柱附件的损伤坍塌，病变晚期脊柱丢失稳定性进而发生脊柱侧后突畸形等，尤其好发于脊柱的过渡区域下胸椎和上腰椎部位。临床多个椎体受累较椎体附件受累更加多见[6，7]。

在中医学中，将脊柱结核纳入“阴疽”范畴中，通常叫作“骨痨”。中医认为先天禀赋不足，正气虚弱、肝肾受损，或后天失调，伤及脾肾导致肾虚髓空，抗病能力下降，结核杆菌乘虚而入，留着于骨与关节而发病。

2 诊断

2.1 临床表现

脊柱结核具有特征性的临床表现主要有：脊柱病变区域不同程度的叩压痛，相应节段脊柱僵硬，病变椎旁肌肉痉挛，椎前、椎旁、腰大肌等冷脓肿的形成，侧后凸畸形等[8]。有文献显示[9，10]，腰背部疼痛症状约在61%的脊柱结核患者中出现，为其中最常见的症状，也有研究表明几乎所有脊柱结核患者均有此症状[11]。脊柱结核出现相应神经、脊髓症状多发生在颈椎或胸椎结核患者中，如果不及时治疗，在病程中的任何阶段均可能进展为截瘫、四肢瘫或全瘫，有研究表明脊柱结核导致的神经功能不全发生率为23%-76%[12]。“冷脓肿”，它与其他非特异性脊柱感染表现的症状完全不同，是脊柱结核一个标志性特征和特点。病变晚期脊柱畸形主要由病椎的位置、部位和病椎的损坏程度等因素决定，是脊柱结核的另一个特征性表现，其类型最常见的是发生在胸腰段的后突畸形。脊柱结核患者中的20%-30%的人会出现自感乏力、全身肌肉酸痛、盗汗、食欲差、体重短时间内明显减轻等全身性症状，这表明脊柱结核病正处于活动期[13]。

中医学所称脊柱骨痨乃正气亏虚而致痨虫侵袭，蚀骨腐肉为脓，故作痛作肿；病程迁延而致气血凝滞、毒邪深伏，其治以扶正祛邪、活血解毒为主，辨证施治主要根据以上症状及体征贯穿整个疗程。中医将脊柱骨痨根据症状体征主要分为阳虚痰凝组、阴虚内热组和肝肾亏虚组三型辨证论治，是依据病情的轻重、病程的长短以及正邪的盛衰等情况来客观、全面地反应疾病的本质及发展趋势。

2.2 实验室检查

ESR和CRP指标在脊柱结核发病的活跃期会明显升高，但在抗结核药物治疗后逐渐下降，由于该指标在其他感染病程中也会升高，因此ESR和CRP不建议作为特异性诊断检查，临床上常在患者治疗随访过程中用此指标判断有无结核复发，也是评估脊柱结核活动性的指标。

临床上确诊脊柱结核应从患者的脊柱病灶组织中培养出存在典型组织学特征的结核分枝杆菌，同时进行脓汁细菌学检测，再与相关化验检查及影像学检查相结合来综合诊断[14]。临床上还常被应用的实验室检查方法还有基因免疫学检测，通常利用TheAMRAD ICT 结核菌素实验可快速做出准确的诊断；基因代谢产物的检测：如利用体外IFN-γ检测、T-SPOT、TB检测等，实验结果显著；聚合酶链式反应技术（Polymerase Chain Reaction，PCR），主要通过分枝结核杆菌包含重复序列IS6110DNA 的扩增进行实验，在短时间内可出结果[15]，PCR 技术还常被作为标记物来监测结核的治疗情况。以上实验室检查在诊断脊柱结核感染时敏感性及特异性均强于结核菌素皮肤试验（Tuberculin Skin Test，TST），在免疫低下的人群中T-SPOT 比TST敏感性更强。在临床工作中由于结核菌培养困难、生长速度缓慢，TST也常被应用，但其敏感性及特异性较差，有近似20%的个体终身TST阴性[16]。

2.3 影像学检查

X 线片是脊柱结核患者的最基础的影像学检查，其表现为椎体骨质破坏、椎间隙变窄、成角畸形及寒性脓肿形成，以胸椎下段及腰椎上段多见，常累及相连的2-3个椎体，病变以溶骨性破坏为主，骨增生硬化则不显著，其结果描述的脊柱改变符合98%的脊柱结核病例[17]。

对于脊柱结核患者早期病变，CT检查具有很大的优势，有研究显示[18]：早期病椎骨质破坏的类型较多，其中47%的患者CT检查结果均为骨碎片，约34%呈现溶骨性破坏，骨膜下病变占30%左右，还存在软组织受累、椎旁脓肿及腰大肌脓肿等其他的表现。此外，CT检查给临床所提供的最大帮助在于能够明确病椎或椎间盘组织等进入椎管导致的神经、脊髓压迫，并可在其引导下进行穿刺活检等。

MRI 检查具有早期诊断价值，比X 线片早期诊断更加敏感，比CT 更具有特异性，可以快速明确脊柱结核病变是否累及脊髓、神经[19]。MRI 在脓肿形成阶段即可显示异常信号，观察具体的神经、脊髓受压情况，还可明确是否存在的不连续椎体的损伤以及脊髓水肿、脊髓空洞等相关情况[20]。

超声检查对于伴有椎旁或腰大肌脓肿的脊柱结核患者具有巨大优势。脓肿部位可观察到液性暗区，死骨形成区则在超声下表现为强回声。B超具有操作简单、快速、风险小等优点，还可在超声引导下对脓肿进行局部定位、穿刺引流，放置冲洗引流管，向管内注射化疗药物，观察疗效。

2.4 鉴别诊断

脊柱结核早期症状不典型，需主要与以下疾病相鉴别[21]：①化脓性脊柱炎：通常由金黄色葡萄球菌、链球菌引起的高热、患部剧痛，活动受限等急性中毒症状为主，与结核患者地热盗汗相鉴别；影像学显示其软骨终板完整，也无椎旁冷脓肿形成；②脊柱转移性肿瘤：当影像学检查表现为单个阶段或多个不连续节段受累时，应做其他结核相关检查加以鉴别；③强直性脊柱炎：为自身免疫性疾病，症状通常由骶髂关节或腰椎逐渐向上造成脊柱骨性强直，其X线片显示：晚期椎体出现骨桥形成，“竹节样”改变；HLA-B27 检查对其阳性率极高。此外，还应与嗜伊红细胞肉芽肿，椎间盘炎等脊柱疾病相鉴别。

3 脊柱结核的治疗和预后

目前脊柱结核治疗包括抗结核药物治疗和手术治疗，康复治疗也逐渐受到重视。现将其治疗方法了介绍如下：

3.1 药物治疗

化疗药物治疗脊柱结核需遵从“早期、规律、全程、联合、适量”的原则，外科治疗仅仅是整个漫长治疗过程中一种有效的辅助治疗方法，最终还需坚持口服化疗药物治愈。Bakhsh[22]报道，只采用单纯化疗药物治疗早期脊柱结核病变患者，愈率达高达85%，但其具有晚期并发脊柱畸形的风险。目前抗结核药物治疗的方案有[23]：①标准化疗方案，3HRZS/1-15HRZ，即在前3个月口服链霉素（Streptomycin，SM）、进行强化治疗，之后1-15 个月口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺加强巩固治疗，总疗程为18个月；②短程化疗方案：在标准化疗方案的基础上，将缩短为3-6个月，也可根据具体病情调整巩固治疗期为6-9个月；③超短程化疗方案：在短程化疗方案的基础上，巩固治疗期调整为1-3 个月。其中，标准化疗方案是目前临床上选用最多的化疗方案，其他方案均根据患者具体情况，参考标准方案重新调整制定。郭培宇等[24]采用改良标准化疗方案2HRZE/4HRE/12-18HR，总疗程18-24个月，取得了显著的临床疗效。在众多的化疗方案中，标准化疗方案效果最为显著，但由于疗程较长，一旦患者依从性降低，易出现耐药现象，因此在确保疗效的前提下，尽可能调整化疗方案，尝试缩短巩固期疗程已成为近年研究热点[25]。二线抗结核药物在脊柱结核的治疗应用较少。

中医药在治疗脊柱结核方面也有着很好的疗效。谢婷等[26]报道，根据中医辩证论治理论，脊柱结核患者自身因素为体质先天较弱、肾亏则髓空，髓空则骨软，为发病的本质原因；外在因素则是由风寒痰湿引起，为病之标，应标本兼治。阳和汤为温里剂，具有温阳补血，散寒通滞之功效。方中重用熟地，滋补阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血，两者合用，温阳养血，以治其本，共为君药，临床常用于治疗骨结核、慢性骨髓炎、骨膜炎、无菌性肌肉深部脓肿等证属阳虚寒凝者。结合化疗药物可使病灶处药物浓度快速达到高峰，减少耐药现象发生，缩短服药时间。

3.2 手术治疗

3.2.1 手术时机

对于需手术治疗的患者，大多数学者认为[27]在术前规范化疗2-4 周，待全身症状及病椎局部症状明显好转，ESR 指标低于60 mm·h-1时适合手术治疗。同时，对于不同的患者手术时机的选择也存在个体差异，需遵循个体化原则，ESR只是一个相对的参考指标，加强手术前后患者的营养支持再配合药物化疗，也可以取得很好的疗效。对于出现神经、脊髓明显受压症状或不同程度截瘫的患者则应根据病情尽早实施手术治疗。

3.2.2 手术方式

影像引导下经皮穿刺置管引流治疗脊柱结核。Cantasdemir 等[28]研究在CT 辅助引导下穿刺引流治疗脊柱结核髂腰肌脓肿22例，疗效显著。王静等[29]对21例结核性髂腰肌脓肿,在全身抗结核后行超声引导下经皮穿刺置管引流，其中20 例脓肿均完全愈合无复发，未出现慢性窦道形成、混合感染等。Tsagouli 等[30]对44 例并发冷脓肿的脊柱结核患者进行影像引导下穿刺引流术治疗，取得较好的临床疗效。

脊柱结核的内镜治疗。胸腔镜的出现，使得胸椎结核的微创治疗有了巨大进展。Bomback 等[31]将胸腔镜辅助下手术与开胸手术对比，胸腔镜组手术治疗取得了显著的疗效。Büyükbebeci 等[32]报道，通过腹腔镜对12 例并发腰大肌脓肿的脊柱结核患者进行病灶清除，取得了很好的临床效果。

脊柱结核目前采用最多的手术方式为病灶清除椎间植骨融合内固定术。相较于传统前路手术，后路手术是一种治疗脊柱结核相对微创的手术方式。Zhong等[33]研究表明，对胸椎结核患者行单纯后路再结合前路胸腔镜辅助下手术，通过与单纯后路手术组对比，临床疗效无明显差异。近几年，微创后路经椎间孔入路手术治疗脊柱结核已经取得了较为理想的疗效。Huang 等[34]对23 例跳跃性脊柱结核患者研究，对16 例行微创后路经椎间孔入路手术，6 例行前路病灶清除植骨、后路内固定，1 例二者混合手术，术后随访均取得良好的临床效果。极外侧入路椎间病灶清除植骨融合术是近年发展起来创伤较小的新术式，该术式不需钝性分离椎旁肌、减少了对周围软组织的剥离及显露，同时避开了不必要的骨性结构及神经血管的损伤，是一种相对微创的椎间融合术式。甘锋平等[35]报道，利用微创术式治疗15例腰椎结核患者，术后均取得良好的临床疗效。微创侧方入路用于脊柱结核的治疗目前研究较少。每种入路方式各有优缺点，手术入路的选择应根据患者的情况、术者的习惯选择更合理的方案，其指征及疗效尚待进一步探讨。

经皮内窥镜是近年微创脊柱外科的研究热点，随着经皮椎间孔镜技术在临床应用经验的不断积累，其用于治疗脊柱结核也必将受到众多研究者的重视。Shibuya等[36]对2例腰椎结核患者通过经皮内窥镜技术行病灶清除并持续灌洗引流，临床疗效显著。

3.3 康复治疗

由于脊柱结核手术后仍然存在较高的复发率和并发症发生率，因此术后除了进一步的抗结核药物治疗外，对于合并神经损伤不同程度截瘫的患者，后期应以家庭作业式方法引导下进行肢体功能康复锻炼。此外，进行常规化疗和手术后，再利用中医辨证加以中药辅助治疗，不但可以降低并发症发生率，提高临床疗效，而且可以减轻化疗药物的副作用，达到保护肝肾功能的作用。费骏等[37]对16 例脊柱结核患者行病灶清除术后辅以中医辨证，中药辅助治疗后，轻度肝损害的发生率仅为12.5%，降低了抗痨化学药物所引起的毒副作用，同时减少了术后并发症的发生、提高了手术疗效。左应才等[38]对58例脊柱结核患者研究，两组均给予药物化疗和手术治疗，治疗组辅以中药治疗，结果显示治疗组有总效率高于对照组的79.3%，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。因此，对脊柱结核患者采用中西医结合治疗临床效果显著，相比常规治疗方案，更有助于患者病情恢复，改善患者的生活质量，且安全性较高，值得临床推广和实践应用。

4 总结

综上所述，随着医疗技术的不断发展，结核病的研究也将进入一个快速发展的时期，尤其在脊柱结核方面的研究，也必将进入到分子水平的研究以及微创手术、中西医结合治疗的时期。这方面的研究不仅能够使我们更加了解脊柱结核的研究进展，还为我们临床治疗脊柱结核提供了巨大帮助，在综合每位患者具体病情后制订个体化治疗方案，以此提高脊柱结核的综合诊治水平，我们相信更加高效、简便的治疗方法一定会在不久的将来产生。