李 岩，孙景波

（1.广西国际壮医医院 南宁 530201；2.广东省中医院张学文学术经验传承工作室 广州 510120）

随着脑血管病发病率的上升及人口老龄化的加速，脑小血管病（Cerebral Small Vessel Disease，CSVD）日益增多，其危害也越来越引起人们的重视。CSVD已成为当今国内外脑卒中研究的热点，2008年世界中风日主题就是“小卒中，大问题”[1]。随着神经影像学技术的普及和广泛应用，大量的CSVD 被识别和发现。虽然近年来国内外对CSVD 的病因、发病机制、临床、影像、诊断及治疗的研究取得了很大进步[2,3]，但目前还缺乏规范化的诊断标准，使得日常医疗实践中对CSVD 的诊断和治疗水平不高，还存在大量不规范的诊断和治疗，甚至在一定程度上加重了疾病的社会和经济负担。而大量的临床实践证明，中医药对CSVD的治疗取得了较好的效果，不仅可以改善临床症状，而且可以延缓病情进展。但目前中医针对CSVD的病机仍不明确，因此探讨CSVD 的病机及辨证辨经论治尤为重要。本文试从“肾亏-督虚-脑空”来探讨CSVD发病的病机。

1 脑小血管病的概述

脑小血管指脑内血管直径在40-200 μm之间的血管，包括脑的小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用[4]。目前认为，CSVD 泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征[5]。CSVD 临床表现多种多样，包括突发性脑卒中（脑出血、深部脑梗死）、易被忽略的神经系统症状与体征、认知功能减退、痴呆、抑郁和残疾等[6]。常见脑小血管病病因有脂质透明样变性、小动脉硬化、动脉粥样硬化，其他病因包括脑淀粉样血管病，伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、血管炎等[7]。CSVD病理生理学改变包括血管壁增厚、血脑屏障功能受损、脑灌注下降、血管运动反应性降低、水肿、缺血、脱髓鞘、轴突脱失和胶质增生[8]。CSVD 引起脑实质损害的机制非常复杂，现在还没有完全弄清，推测可能是在各种脑血管病危险因素及遗传因素等共同作用下引起一系列的病理改变，导致血管内皮功能受损、脑血流量降低、少突胶质细胞凋亡、血脑屏障破坏和炎症等，引发脑小血管病变，最终出现各种临床表现[9]。目前已知的小血管病的危险因素主要是年龄和高血压[10,11]。许多研究结果表明心脑血管病、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高脂血症以及吸烟、饮酒等因素也与CSVD 有关[12]。根据影像学特点可将CSVD 分为腔隙性梗死、脑白质高信号、脑微出血、血管周围间隙扩张及脑萎缩，尤其以前三种类型最为常见[13]。CSVD在临床主要表现为腔隙综合征和脑白质损害。而越来越多的研究发现，腔隙脑梗死和脑白质损害进一步发展会导致认知功能障碍甚至痴呆[14,15]。

脑小血管病可因同时存在多种病理改变而损伤神经纤维网络，因此CSVD除急性卒中表现外，还可表现为隐匿性并逐渐加重的认知功能障碍，包括执行功能下降、处理信息速度下降、有效而持续的注意力下降、延迟自由回忆能力下降和主动性及抽象性思维受损等。CSVD 相关认知功能障碍是血管性认知功能障碍的重要亚型，约占血管性认知功能障碍的50%[16]，是导致血管性认知功能障碍和痴呆的主要病因[17]。多项研究表明颅内小血管导致血管性认知功能障碍的比例占所有血管的70%左右[18]。同时，CSVD在阿尔茨海默病的发生发展过程中起着重要作用[19]。CSVD 导致的认知功能障碍通常起病隐匿，患者渐进出现情绪、记忆力等认知功能障碍，且常为不可逆性损害，有别于大血管病变所致认知功能障碍[20]。一个针对脑白质疏松的人群的大样本研究显示[21]，脑白质疏松与腔隙性脑梗死的严重程度均与MMSE（记忆力、定向力、回忆力、计算力和语言能力综合评分）评分减少相关，而脑白质疏松与认知障碍的关联则更为密切。在目前对于CSVD所致认知功能障碍的治疗已得到肯定的药物有：胆碱酯酶抑制剂、金刚烷胺、5-羟色胺再摄取抑制剂等。这些药物一方面可以延缓疾病进展，同时可能减少心脑血管疾病的发生[22]。胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂均能有效改善血管性认知障碍（VCI）患者的抑郁、焦虑、淡漠等精神症状，以往多个关于胆碱酯酶抑制治疗阿尔茨海默病的临床试验显示，胆碱酯酶抑制剂对小血管性痴呆可能有一定疗效。目前已有动物研究表明白藜芦醇可通过还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶衍生的活性氧（ROS）途径，恢复脑微血管内皮功能，进而保护老化大脑的认知功能[23]。但药物等措施是否能够延缓脑白质疏松、血管周围间隙扩大等影像学改变的进展，目前尚无有力证据。

中医认为CSVD 的发病机制较为复杂，其病位在脑，与肾和督脉关系密切。CSVD 的发病机制可能与“肾亏-督虚-脑空”有关。其病机理论的实质内容为肾阳亏虚，督脉阳气虚衰，脑中阳气空虚。督脉入脑络肾，肾和脑通过督脉相连接，三者在生理上互相促进，病理上互相影响。肾与督脉的阳气亏损最终会导致脑中阳气亏虚，脑之络脉失充（即CSVD），脑髓空虚，脑神失养，遂生健忘，久则为痴呆。由此可见肾、督、脑的阳气虚损主要累及脑小血管，最终致使小血管发生病变。

2 “肾亏-督虚-脑空”是CSVD的核心病机

2.1 肾阳亏虚是CSVD发生的前提条件

肾为先天之本，内藏元阴、元阳。肾中阳气为先天之元阳，为一身阳气之本，动力之源，是五脏阳气的根本，对全身各脏腑组织器官起着滋养、温煦和推动作用。如《景岳全书》所云：“五脏之阳气，非此不能发”。人体阳气亏虚主要责之于肾阳不足。肾阳不足，不能化生肾精，肾精亏虚，无以充养脑髓，则脑失所养，神失所用。脑的结构和功能基础在于“脑髓”，“脑髓”的产生依赖于肾中阳气的不断充养。肾主命门之火，肾中阳气有温煦、生化、蒸腾的作用，肾阳不足，命门火衰，不能制水，水犯清窍，可见眩晕，不寐，形寒肢冷，浮肿等。肾司开阖，肾阳不足，开阖不利，会导致水湿停聚，水湿不化，聚而为痰；或命门火衰，不能温运脾阳，水谷不能化生精微，亦可转变为痰湿。痰湿阻于脑络，脑络不通，则脑不能发挥其正常的生理功能。胡聪等[24]结合西医脑的发育，强调肾为先天之本，肾中阳气充足是脑的发生发育，功能发挥及维持整个人的精神与行为活动的物质基础。中医名家任继学先生认为：髓之生成皆由肾精所化，脊髓上行于脑，泌津液以润养脑髓。因此，肾中阳气之强健，肾精之充盈与脑发育之健旺有密切联系[25]。

2.2 督脉阳气虚衰是CSVD发生的重要原因

2.2.1 督脉的生理功能

人体的五脏六腑、四肢百骸、气血筋脉通过经络系统构成一个有机的整体。《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”经络是人体气血运行的通道，能将营养物质输布到全身各组织器官，使脏腑组织得以营养，筋骨得以濡润，关节得以通利，在内可调和五脏六腑，在外可抗御病邪入侵。而在整个经络系统中，督脉又具有非常重要的地位与作用。督脉的主要生理功能为：第一，督脉为原气所发，能温煦脏腑，敷布命火。督脉下起于“丹田”，为元气所发，其支脉络于肾。肾为命门之所，内藏元阳，元阳要借助于督脉而通行布达全身。第二，督脉为“阳脉之海”，可以调节阳经气血，总督诸阳。督脉行于背部正中，背为阳，且督脉在循行过程中多次与手足三阳经及阳维脉相交会，故督脉为阳脉之海，可以总督诸阳，统领调节一身之阳气。第三，督脉可以反映脑和肾的功能。这主要和督脉循行路线入脑络肾有关。《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，……入属于脑”。《素问·骨空论》记载督脉分支“贯脊属肾”、“循膂络肾”。

2.2.2 督脉与脑、肾的关系

督脉向上通于脑，向下通于肾，《医学入门》曰：“督脉者，精髓升降之道路也”。督脉与脑关系密切。《难经·二十八难》指出：“督脉者，……起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《素问·骨空论》曰：“督脉者，……与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑。”《灵枢·经脉》云：“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上。”内经和难经的相关论述，均说明督脉与脑有着直接和间接的联系，其主干入于脑，分支络于脑，督脉的循行路线决定了其与脑的关系密切，所以有学者认为“督脉乃脑之经络”。二者不仅在循行路线上直接联系，而且在生理上相互影响。“脑为髓海”，脑髓的生成一方面依赖于肾中精气的供养，另一方面也依赖于督脉经气的转运、传输与灌注。“头为诸阳之会”，手足三阳经交会于头部。督脉为“阳脉之海”，总督诸阳。督脉将脏腑经络的阳气上输于脑，推动和促进脑发挥其正常的生理功能。肾位于人体腰部，脊椎两侧，左右各一，肾的主要生理功能为藏精主水，主骨生髓，内藏元阴、元阳。《素问·骨空论篇第六十》云：“督脉者……其络循阴器，……至少阴与巨阳中络者，合少阴上股内后廉，贯脊，属肾……还出别下项，循肩内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾。”《奇经八脉考》指出督脉“其脉起于肾下胞中”。这些说明督脉与肾在循行上相互关联。此外，肾中阳气为先天之元阳，督脉为“阳脉之总纲”，肾中阳气沿督脉上输而充于脑，助脑发挥生理功能。而肾中元阳要布散于机体各处，也必须借助于督脉的调控作用，以达到敷布命门之火，温煦脏腑的目的。

2.2.3 督脉阳气虚衰是CSVD的主要病因

CSVD 是认知功能减退及痴呆的重要病因，而督脉阳气虚衰是CSVD 发病的主要原因。《素问·生气通天论》谓：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”都充分说明了阳气对于人与自然界的重要性。故“凡阴阳之要，阳秘乃固”，指出在保持人体阴阳的动态平衡中，阳气起主导作用。脑及全身各脏腑发挥正常的生理功能，均依赖于督脉所统摄阳气的激发、推动和温煦作用。第一，“头为诸阳之会”，头为手足三阳经相交会之处，阳经之气的盛衰直接决定脑能否进行正常的生理活动。督脉为“阳脉之海”，统领一身之阳气，故督脉可以通过调节阳经之气来调节脑的正常功能。清·张志聪《素问集注·卷二》也提到：“诸阳之神气，上会于头；诸髓之精，上聚于脑。故头为精髓神明之府。”所以，督脉阳气充盛可充分促进脑的功能，使人反应迅速，神思敏捷。相反，督脉阳气虚衰会导致脑功能低下，脑窍空虚，使人反应迟钝，神思缓慢。第二，督脉阳气虚衰则一身阳气不足，在导致脏腑功能活动低下，气血津液生化不足的同时，还会发生气血津液输送障碍，致使其难以上充脑窍，则脑窍失养，神失所用。《灵枢·经脉》也指出，督虚温煦无力，精髓无从奉养脑户元神可致“虚则头重，高摇之。”第三，督脉阳气虚衰，脏腑经脉失其温养运化，会使气血津液输布失常，水湿停聚，痰浊瘀血闭阻经络，导致脑络不畅，神机失用。第四，督脉是脏腑精微上输于脑的重要通路。督脉之阳气升，则脏腑清阳之气上充脑窍；督脉之阳气降，则神随气行，支配全身，充养脏腑。若督脉阳气虚衰，则脏腑精微无力上输以充养脑窍，清阳之气无力上升以供养神明，则会导致脑髓空虚、神明失养、脑络阻滞、神机失用，呆病遂生。

2.3 脑中阳气空虚是CSVD发生的基础

脑为纯阳之体，头为诸阳之会。张志聪《素问集注》云：“诸阳之神气上会于脑，诸髓之精上聚于脑，故头为精髓神明之府。”可见脑为一身阳气汇聚之处，须借助于阳气才能发挥正常的生理功能。“脑为元神之府”，脑主持思维、发生感情、产生智慧、控制行为、支配感觉、统帅周身，若脑中阳气空虚，不能运载精、血、津液上达，充养脑髓，则脑失所养，神失所用，可表现为记忆力减退、反应迟钝、感觉异常等。“头为诸阳之会”，阳经通过目窍、经别等上头而通脑，人体手足阳经在头部相交会，身为“阳脉之海”的督脉以及为巨阳的足太阳膀胱经都直接入于脑。《张氏医通》曰：“头者，天之象，阳之分也，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆朝会于高巅。”说明人体五脏六腑之阳气均汇聚于头，通于脑，为脑所用。《锦囊秘录》记载：“脑主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用”，说明脑通过调节其阳气来调节脏腑的阴阳平衡。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”说明人身十二经脉与其相通的三百六十五络的所有气血运行都上达于头面五窍，也说明经络之阳气皆汇聚于头，上充于脑，阳气对脑窍具有温煦、充灌、濡养的作用。《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”说明了“上气”（即阳气）不足为脑病发病的病机。张锡纯《医学衷中参西录·治大气下陷方》云：“大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也。”说明阳气升举无力，脑中阳气空虚，脑的生理功能则不能正常的发挥。汪昂的《本草备要》指出：“人之记性，皆在脑中”。王清任在《医林改错》中更明确指出：“灵机记性在脑不在心”。这些都说明脑中阳气亏虚，不能充养脑窍，髓海失养，则出现“健忘”、“善忘”等表现，日久则发展成为认知功能障碍甚至痴呆。

2.4 祖国医学对肾与脑之间关系的认识

2.4.1 化生关系

肾与脑的关系主要包括肾、髓、脑，肾主藏精，精化生髓，髓聚为脑。《素问·阴阳应象大论》曰“肾主骨生髓”，《灵枢·海论》言“脑为髓之海”都说明了肾和脑之间的化生关系。“肾充于脑”，肾精充养于脑，是脑的形成、发育及发挥功能的物质基础。《医学衷中参西录》曰：“脑为髓海，乃聚髓之处，非生髓之处，究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑”。髓之生成皆由肾精所化，脊髓上行于脑，泌其津液以润养脑髓。所以，肾气是否强健，肾精是否充盈与脑髓有着密切的关系。

2.4.2 结构、经络相连

肾主骨生髓，脑为髓海，髓的上行汇聚部分为脑，脑髓的下行延伸部分为脊髓，故而脑髓一体。从经络结构上看，肾通过经络与膀胱形成表里关系，肾又通过足太阳膀胱经和督脉上连于脑。督脉的循行路线与脑、肾密切联系。足太阳膀胱经循行将脑与肾经脉相连。可见，脑与肾在结构上是通过脊髓、经络紧密相连的。因而，脑和肾，在表通过督脉和足太阳膀胱经相关；在内通过精、髓相互联系。张俊龙[26]按身形应九野，认为脑和肾恰好构成了人体之子午线，脑和肾是脑和脏腑间关系最为密切的，“脑督脉肾”所构成的子午线，是人体生命活动之根本。

2.4.3 升降互济

肾脑之间存在着升降互济关系。脑居于上，由髓海汇聚而成，为“诸阳之会”；肾在下焦，主骨生髓，为先天之本。脑为“髓海”“神明之府”。因髓的生成靠肾中精气之滋养，肾中精气旺盛，则髓海充盈，神志清明；肾之阴水上润脑窍，故水火既济。肾之水液的气化代谢也需脑的升提和固摄。如肾精不足，脑髓不化，则神明不清，智力发育不良。如脑之神志障碍，升提、固摄作用减弱，则肾之气化下降，州都失司，大小肠失固。肾阴不足，风阳上亢，则为眩晕、中风；肾阳不足，阳虚无法制水，水液上犯，脑转耳鸣，脑窍失空。

综上所述，脑小血管病以认知功能障碍和痴呆为主要表现，CSVD 病机主要由“肾亏-督虚-脑空”所引起，肾阳不足、督阳虚衰、脑阳空虚，三者共同作用会导致CSVD 的发生及发展。针对CSVD“肾亏-督虚-脑空”的病机，中医临床防治CSVD 应以温补肾阳，通调督阳为主，以激发督脉和脑中阳气，使肾、督脉、脑阳气充沛，则脑髓充盈，邪无从生，病安从来。温补肾阳和通调督脉可以采用药物治疗，也可以采用针灸、火罐和推拿等方法。同时，应注意补虚切忌滋腻太过，以免损伤脾胃，酿生痰瘀，化生瘀血。关于CSVD的此病机理论，目前还缺乏深入的临床研究和实验验证，我们仍需对此病机理论进行进一步的研究，希望为临床治疗脑小血管病做出贡献并提供有益的思路。