晏蔚田，魏军平，董广通，柏力萄

（中国中医科学院广安门医院 北京 100053）

高脂血症是糖尿病的常见并发症，全国营养状况调查结果发现，糖尿病患者中20%-90%患有高脂血症[1]。患者的血脂异常主要表现为血清甘油三酯升高，低密度脂蛋白胆固醇升高或正常，高密度脂蛋白胆固醇降低以及小而致密的低蛋白胆固醇升高，即致动脉粥样硬化血脂的异常[1]，故糖尿病合并高脂血症是引发动脉粥样硬化的首要因素，也是糖尿病大血管病变的重要危险因子[2]。Mc Garry 提出“脂代谢紊乱是2型糖尿病及其并发症发病的根源”，“2 型糖尿病主要是由于脂代谢紊乱引发的疾病”[3]。因此积极防治糖尿病合并高脂血症具有重要临床意义。

目前，糖尿病合并血脂异常的发生机制主要与胰岛素抵抗和脂蛋白糖化相关[4]，治疗原则是降糖调脂，首要考虑降低血糖，若降糖治疗对于降脂的效果不佳，则考虑在此基础上增加降脂的药物，所选降脂药物主要是他汀类和贝特类，以及胆酸螯合剂等二线药物[5]。他汀类作为降低胆固醇的首选药物，临床应用广泛，但其存在诱发糖尿病、肌肉及肝损伤、神经损伤等不良反应，使患者获益降低[6]。近年来，中医药的发展与应用越来越受到国内外瞩目，其降糖调脂的作用也广泛运用于临床。现就中医药治疗糖尿病合并高脂血症的中医治疗进展综述如下。

1 病因病机

糖尿病合并高脂血症属于中医“消渴病”合并“痰证”、“瘀证”。传统医学典籍虽无“高脂血症”或“血脂异常”的记载，但有与现代医学血脂概念相似的“膏”、“脂”及“血浊”论述。《灵枢·五窿津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流阴股”。表明膏脂本于水谷，由饮食物化生的津液混合而成。随着津液流动，其中的精微物质又奉心化赤而为血，故膏脂存在于血液、津液之中。“血浊”最早见于《灵枢·逆顺肥瘦》：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊，刺此者，深而留之，多益其数”。“血浊”作为一种中医病理学概念，是对血流运行和功能异常的高度概括，既是病理产物，也是致病因素[7]，作为病理产物，指的是饮食精微过剩，蓄积脉道，作为致病因素，多指在血浊基础上进一步生成和演化为痰饮、血瘀和浊毒[8]。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。可见脾的运化功能正常是水谷精微生成、转化和输布的前提。如果脾胃虚弱，或湿邪困脾，导致其运化无力，则水谷得不到正常的转化和输布，最终气血生成不足，不能够营养全身，而精微之物又大量堆积，聚而酿痰，若痰浊阻滞血脉，血行不畅则致血瘀。综上所述，“膏脂”本是血脉中正常的物质，但在病理情况下，物不归正化，生痰化湿酿毒，既可增加血液中滞留的有毒物质，又能使血的循行紊乱，产生“血浊”的病理状态，最终演化为“痰证”、“瘀证”。

消渴与痰证、瘀证在病机上联系紧密。首先，从起病来看，消渴病与过食肥甘厚味、脾胃功能虚弱密切相关。《素问·奇病论篇》曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而肥多也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。可见过食膏粱肥美之物，脾胃功能受损，食滞中焦，蕴久化热，邪热上蒸化燥伤津变成消渴。仝小林教授认为，脾瘅的形成和发展过程与代谢综合征基本一致，可演变发展为消渴、脂代谢紊乱等疾病[9]。其次，从病情发展来看，消渴以阴虚为本，燥热为标，虚热耗灼津液可成瘀血，或阴损及阳，阳气不足，推动、气化无力，血行不畅而成瘀，津液停聚则为痰。现代的佟晓哲认为脾失健运，清浊不分为糖尿病高脂血症的基本病机，痰浊、瘀血是病理产物[10]。由此可知，消渴和痰证、瘀证往往互为因果，相互影响，促使疾病的产生和病情的发展。

刘金凤[11]通过对100 名糖尿病高脂血症患者的中医症状、理化检查结果、证型进行调查和统计分析，得出结论为中医证型分布呈虚证、虚实夹杂证、实证逐渐递减的趋势，气阴两虚证是糖尿病高脂血症的主要证型。

柳红芳等[12]将2009 年1 月至12 月于北京东直门医院就诊的155名糖尿病患者按照是否伴有高脂血症分为高脂血症组和非高脂血症组，再依据《中药新药临床研究指导原则》制定的中医辩证标准，对两组患者的证候分布进行对比研究，结果显示高脂血症组与非高脂血症组在痰湿证和血瘀证上存在显著性差距（P ＜0.05），得出结论有痰湿证、血瘀证、阴虚证、气虚证是2型糖尿病合并脂代谢紊乱的主要证候；痰瘀互结为2型糖尿病合并脂代谢紊乱的关键病机。

李董等[13]选取了2013年12月至2014年12月在云南省中医医院内分泌科住院及门诊的2型糖尿病合并高脂血症患者110例，参照《中药新药临床研究指导原则》（2005 年）和《糖尿病中医防治指南》（2007 年），以及结合2013 年云南省中医医院内分泌科消渴病诊疗方案，制定出阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证、肝肾阴虚证、脾胃湿热证和夹湿或夹瘀证六个证型，借助SPSS19.0 软件包作为统计分析工具，对110 位患者的基本资料、症状、体征、理化检查进行调查和统计分析。结果显示患者的证候分布依次为气阴两虚证＞肝肾阴虚证＞脾胃湿热证＞阴虚热盛证，无阴阳两虚证；兼瘀血证多于兼痰湿证。

2 中医药治疗

2.1 辨证论治

糖尿病合并高脂血症病机总属本虚标实，目前临床尚无统一辨证分型，杨光指出2 型糖尿病合并高脂血症主要证型有肝郁脾虚型、痰浊阻络型、肝肾亏虚型、痰瘀阻滞型。其中表现为精神抑郁，烦躁易怒，头晕目眩，头重如裹，胸脘痞闷，口苦纳呆，肢体困重，舌质淡、苔白或腻，脉弦者，证属肝郁脾虚，治以疏肝解郁，祛痰化湿，方用逍遥散合参苓白术散加减；形体肥胖，倦怠乏力，头晕重胀，胸闷脘痞，肢体麻木，舌质淡胖、苔白腻，脉濡滑者，证属痰浊阻络，治以燥湿化浊，健脾和胃，方用温胆汤加减；头晕目眩，双目干涩，耳鸣健忘，失眠多梦，腰膝酸软，五心烦热，舌质红少津，弦细或细数者，证属肝肾亏虚，治以滋补肝肾，方用杞菊地黄丸加味；肢体麻木或沉重，脘闷纳呆，胸胁胀闷，或闷窒而痛，舌质紫暗或见瘀点瘀斑，脉细涩者，证属痰瘀阻滞，治以祛痰活血，化瘀止痛，方用桃红四物汤合二陈汤加味[14]。临床通过将178 名2 型糖尿病合并高脂血症患者随机分为采用脂必妥治疗的对照组和采用中医辨证分型治疗的观察组，发现观察组的总有效率明显高于对照组。

2.1.1 从脾肾论治

脾主运化，具有升清降浊的功能，《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也”，说明精微物质的化生和敷布均有赖于脾，《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，表明脾在痰湿的形成中负有关键性责任。“肾者，主蛰，封藏之本”，内寄元阴元阳，对各脏腑组织器官起到推动、温煦、濡养的作用；主生长、发育和繁殖，同时，也主导机体的水液代谢。《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，表明了肾既与主通调水道的肺关系密切，也对三焦、膀胱两个水脏具有统帅作用。肾阳不足，气化蒸腾失司，水湿泛滥，聚集成痰；若肾阴亏虚，虚火灼液亦可成痰。

郭美珠[15]等认为糖尿病合并高脂血症以脾肾亏虚为本，痰浊瘀血为标。该病的发病人群以中老年居多，肾精渐亏是这一年龄阶段的突出生理特征，加上不良的生活习惯、过重的精神负担直接或间接地损害着脾胃的功能，再有消渴病虽初起多肺胃热盛，日久终归脾肾，致先后天之本俱不足。正如刘完素《三消论》所云：“心肺象天，脾肾象地，土为万物之本，水为万物之源，三消根本者，脾胃肾也。”在治疗过程中主张以补益脾肾、祛痰活血为基本治疗大法。根据正虚与邪实之轻重偏倚选择用药，例如当以肝肾阴虚为主时，多选生地、女贞子等，脾气虚甚者，多选黄芪、白术辈，当以痰湿内困为主时，用苍术、厚朴等，若瘀血明显者，可用桃仁、红花之类。

杨黎[16]曾进行过辛伐他汀与降糖清脂饮的临床效果对比研究。方法是选取2014年12月至2015年12月收治的60例糖尿病合并高脂血症患者，随机分成实验组和对照组，两组在常规降糖治疗的基础上，予对照组每天辛伐他汀片治疗，实验组服用降糖清脂饮，其组成以益气养阴、滋肾补脾药配合理气化痰、活血化瘀之品（黄芪20 g、党参20 g、苍术20 g、天花粉20 g、玄参10 g、石斛10 g、麦冬10 g、菟丝子10 g、枸杞10 g、红花10 g、五味子10 g、黄芩15 g、黄连15 g、生地15 g、熟地15 g、肉桂10 g、山茱萸10 g、虎杖10 g、郁金15 g）。结果显示，实验组的GLU、Hs-CRP、TC、TG、LDL-ch等生化指标的变化优于对照组；实验组的心脑血管事件发生率为10.21%，再发生率为11.50%，也都明显优于对照组的30.33%和30.75%，对比组间差异均具有统计学意义（P ＜0.05）。

2.1.2 从肝脾论治

肝主疏泄，全身气血的运行、胆汁的生成和排泄以及脾胃升降有序皆有赖于肝气疏泄正常，若肝失调达，导致气血运行不畅，胆汁排泄失司，影响到脾胃的运化功能，则血液中的膏脂代谢不利，聚集形成痰湿、瘀血等病理产物。《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气”，说明高脂血症的发病与肝有密切联系。消渴病的发生也与肝有直接或间接的关系。《灵枢·五变》云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《临证指南医案》记载：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”清代黄元御《四圣心源》有云：“消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火，相为表里。”“足少阳逆于胸膈，故上病消渴，缘风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也。”

林兰教授[17]等认为脾虚和肝郁是代谢综合征的主旋律，二者相互影响，进而产生痰浊、气滞、血瘀的病理特征，结合临床观察，将其分为早、中、晚三期，对应典型病理特点，辩证为肝郁脾虚型、痰浊中阻型和痰瘀阻络型。肝郁脾虚型治以健脾解郁，化湿清热，代表方解郁健脾汤；痰浊中阻型治以健脾祛痰，清气化湿，代表方温胆汤、连朴饮；痰瘀阻络型治以益气养阴，化痰逐瘀通络，代表方生脉饮、桃红四物汤和二陈汤或平胃散。

邓怀道[18]认为临床当中2型糖尿病合并高脂血症主要责之于机体气血运行不畅，故将改善肝功能，促进微循环，兼补气养血作为治疗的关键点。他从2015年12 月至2017 年12 月期间收治的患者中选取了65 例2型糖尿病高脂血症患者，按照随机数字表法将他们分成两组，对对照组的32 例患者应用西医综合方案，实验组33例患者应用益元清肝健运汤，该方的临床用药主要包括茵陈、玉竹、枸杞子、荷叶、决明子、虎杖、黄精各10 g，葛根、黄芪和丹参各15 g，山楂和黄连均6 g，最后加上三七粉3 g、怀山药12 g、茯苓20 g。经过一个月的治疗后，结果显示实验组的血糖水平和血脂水平中总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯更低（P ＜0.05），而高密度脂蛋白胆固醇更高（P ＜0.05）。

2.1.3 从痰瘀论治

痰浊、瘀血作为消渴病发展过程中普遍存在的病理产物，往往也是导致消渴病的重要病理因素。现代糖尿病以2 型糖尿病为主，患者体质多为痰湿、痰浊、痰热和痰瘀[19]。消渴病久，络脉淤阻，舌质多为紫暗，舌下络脉多曲张增粗，伴有胸闷气短、肢体疼痛麻木等。广东的罗检成[20]选取了2012 年4 月至2013 年10月收治的80例2型糖尿病高脂血症患者，对照组采用常规的降糖调脂的方法治疗，观察组采用活血化瘀疗法，方药如下：决明子15 g，生蒲黄10 g，姜黄12 g，泽泻15 g、制何首乌15 g、茺蔚子12 g、丹参15 g。结果显示，观察组总有效率87.50%明显高于对照组的67.50%，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

2.1.4 单味中药治疗

大黄性味苦寒，归脾、胃、大肠经，可“破痰实”，通脏腑，降湿浊，为荡涤淤滞之要药，应用领域广泛，如实热、积滞、瘀血、顽痰皆可配伍使用。11β-羟基类固醇脱氢酶1（11β-HSD1）是糖皮质激素的代谢酶，能够通过调节局部组织中的活性糖皮质激素水平进而影响体内的糖脂代谢，目前11β-HSD1已成为治疗2型糖尿病的靶点[21]。大黄的主要成分包括大黄素，Wang 等[22]通过体外研究发现，大黄素以浓度依赖和时间依赖两种方式对3T3-L1 脂肪细胞中的11β-HSD1 的活性起到抑制作用。在ob/ob小鼠实验中发现，长期饲喂大黄素可降低肠系膜脂肪组织中11β-HSD1 的活性、空腹血糖和随机血糖水平，并提高糖耐量。此外，现有动物实验证明，大黄的另一种主要成分大黄酸能减轻体质量，降低血脂水平，延缓糖尿病肾病的进程[23]。可见，大黄对于改善糖脂代谢具有突出的应用与研究价值。

姜黄性温，归肝、脾二经，味辛而苦，辛善走窜，苦能燥湿，故临床多用于寒凝气滞血瘀之证以及风湿痹痛。姜黄所含的姜黄素具有多种生物学效应，在治疗代谢综合征中具有良好的治疗效果，可有效降低炎症因子水平、改善糖代谢紊乱、调节肥胖病人心理状态以及延缓非酒精脂肪肝病进展等多种作用[24]。Yang等[25]进行随机双盲对照研究，将65名代谢综合征患者随机分成实验组和对照组，其中33名实验组患者服用12周姜黄素提取物胶囊，另外32 名对照组患者服用安慰剂，12 周后检测患者的体重、血糖和血脂水平。实验结果表明，姜黄素提取物能明显改善代谢综合征患者的血脂水平，高密度脂蛋白胆固醇水平明显上升，而低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯水平显著下降，但对其体重和葡萄糖代谢没有影响。

马齿苋味酸而性寒，具有清热解毒之功，是一种遍生全国的药食两用的植物。已有大量动物实验证明，马齿苋降血糖、降血脂效果明确。马齿苋所含的马齿苋多糖能提高四氧嘧啶糖尿病小鼠血清胰岛素水平和降低空腹血糖，并具有较强的调脂作用[26]。高红梅等采用链佐霉素制造Wistar 大鼠糖尿病模型，用马齿苋水煎液及水煎醇沉液灌胃给药，发现对糖尿病大鼠有一定降血糖作用，且毒副作用小[27]。叶一萍等[28]通过临床疗效观察也证实马齿苋是一种安全降血糖、血脂的药食两用的植物。

2.2 其他疗法

2.2.1 针刺疗法

针灸作为中医体系中一种历史悠久、运用广泛的治疗手段，具有简便易行、经济实惠、疗效显著、无毒副作用等突出优势。在治疗糖尿病合并高脂血症方面，依据中医基础理论和临床经验，将病机概括为“脾肾亏虚、血瘀痰聚”，制定了“健脾补肾，活血化瘀、涤痰降浊”的治疗原则[29]]。有研究者开展过针刺与服用脂必妥治疗糖尿病高脂血症的临床对比实验，所取穴位包括健脾补肾之脾俞、中脘、足三里、肾俞、太溪、关元和祛痰要穴丰隆，三阴交既能健脾胃补肝肾，又能活血化瘀，标本兼顾，胃脘下俞则是治疗消渴病的特殊效穴。结果表明，针刺治疗糖尿病高脂血症在临床上具有良好效果。

2.2.2 耳穴疗法

近年来，用耳穴压豆治疗肥胖、高脂血症的报道日渐增多。有研究显示，在糖尿病合并高脂血症的常规治疗中增加耳穴贴压辅助治疗，能起到事半功倍的效果。选穴包括胃、三焦、内分泌和缘中，操作时先用75%酒精消毒，再将粘有王不留行子的医用胶布贴在耳穴上，每次贴一侧耳穴，嘱患者每日三餐前适度按压穴位3分钟，每3天换另一侧耳穴贴敷，10天为一个疗程，共治疗两个疗程[30]。

3 总结与展望

中医认为，糖尿病属于中医“消渴病”范畴，基本病机是阴虚燥热，病理性质总属本虚标实，病变脏腑累及肺、脾胃、肾，其中肾为关键。高脂血症总属本虚标实之证，本源在脾，根本在肾，与肝胆、心肺密切相关[31]。两者无论在病因还是病机上都存在紧密的联系。糖尿病合并高脂血症相当于“消渴病”合并“痰证”、“瘀证”，基本病机为本虚标实，本虚即五脏虚损，以脾肾虚为主，标实为痰浊和瘀血。无论从脏腑论治还是从痰瘀论治，化痰除湿、活血祛瘀的治标原则始终贯穿于治疗过程中。

高脂血症是糖尿病临床常见并发症，是导致大血管、微血管病变的重要原因，严重影响着患者的健康状况及生活质量。中医药在降糖调脂方面疗效明确，但相关研究仍然不充分。因此，深入探究他们之间的相互关系及机制具有重要意义。首先，目前多数研究采用的是简单对照研究，今后有必要开展前瞻性随机双盲对照研究以确定这些中医药治疗与糖尿病合并高脂血症的疗效关系；其次，要充分考虑研究人群的年龄、性别、生活习惯等因素并对其进行准确分类以提高统计结果的可靠性和准确性，同时，目前的临床研究受试者人群仍局限于某一医院、社区，偏倚性较大，数量偏小，数据处理可信度差，因此需要多中心、大样本的临床观察；最后，一次测定的结果并不一定能反映人体的长期维持疗效，因此还需要进行多次随访和测定。如果将来的临床相关性及流行病研究能够做到综合的、优化的干预方法，那么这些研究成果可以为临床工作者的诊疗提供可靠的依据。目前中医药虽有降糖调脂的作用，但对于特定一类脂质的作用研究尚不充分，未来可进一步探究中医药对LDL-C、TC、TG和HDL-C等靶点具体机制的改善作用，为临床用药提供参考。中医对糖尿病合并高脂血症的认识尚缺乏统一性，辩证治疗原则也缺乏系统性。当及早建立糖尿病合并高脂血症的中医规范化辨证分型标准，完善理法方药体系，并通过临床研究丰富中医特色化治疗方案，以期更好发挥中医药优势，有助于中医药治疗糖尿病合并高脂血症的推广及传承。