魏军平，柏力萄，魏 璠

（中国中医科学院广安门医院内分泌科 北京 100053）

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）在世界范围内对人类的健康产生极大的危害[1]。2015年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）研究数据表明全球4.15 亿成年人罹患DM[2]，其中1 型糖尿病（Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM）患者占5-10%[3]，2 型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）患者约有3.92 亿人，约占总人数的90%[4-6]。DM增加了患者的死亡率及致残率。现代治疗以生活方式干预、药物治疗和补充外源性胰岛素为主，但是DM是慢性终身性疾病，目前尚无治愈方法。几千年来祖国医学对DM的认识和治疗积累了丰富的经验，学者大多将DM 的中医病名定义为消渴病，但是由于生活方式、饮食习惯以及环境因素对疾病谱有较大影响，古代消渴病与现代DM 在病因病机、临床表现等方面具有显著的区别。对于消渴与糖尿病古今名候差别，临床必须准确辨识。

1 消渴病名源流

“消”字从水，从肖，肖亦声，本义为水流变小、变细直到没有。东汉·许慎《说文》载：“消，尽也。”《扬子·太䣥经》中“消”取消耗之意。“渴”字从水,曷声。本义为水干。“消渴”之名首见于《素问·奇病论》，载之曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《黄帝内经》对消渴的病因、症状、病机、分类、传变、治疗、预后等进行了详细的论述。在病因方面，《灵枢·五变篇》载“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，“余闻百病之始生也，皆生于风雨寒暑……为消瘅”。指出外感六淫、先天不足、多食肥甘可致燥热，从而导致消渴的产生。在病机方面《素问·气厥论》载“肠移热于胃”，指出胃火燥热，大肠津枯而致消渴。在症状方面《素问·气厥论》言“肺消者饮一溲二，死不治。”表现出消渴病多饮多尿的临床表现以及不良的预后。在治疗方面，《奇病论篇第四十七》载“治之以兰，除陈气也。”《脉要精微论篇第十七》载：“帝曰：病成而变何谓？……瘅成为消中……病之变化，不可胜数。”体现出消渴传变的特点。此外，“其耎而散者，当消渴自已。”“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高梁之疾也。”“二阳结，谓之消。”“心移热于肺，传为膈消”等条文都体现出《内经》中消渴病具有丰富内涵。《黄帝内经》记载了“消渴”、“消瘅”、“肺消”、“消中”、“风消”、“膈消”、“消”等13 种病名，开创了中医认识糖尿病之先河。

东汉张仲景在《黄帝内经》的基础上，更为详细地论述了消渴病的病因、病机和辨证论治。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》言：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。证属肺胃热盛津伤，治以白虎加人参汤清热生津。“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。证属肾阳衰微，治以肾气丸温补肾气。《金匮要略》中治疗消渴的辨证思维和遣方用药为糖尿病的治疗奠定基础。除此之外，在《伤寒杂病论》中，“消渴”还具有更加丰富的含义。《伤寒论》载：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”《金匮要略》载：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”“若服汤已，渴者属消渴。”这些条文体现出“消渴”除了代表疾病名之外，还代表着一种随饮随消、重度伤津的临床症状。

后世在前人的基础上对消渴病有了更加全面深入的认识。《针灸甲乙经》作为我国现存最早的一部针灸学专著，对消渴病也有记载。如：《五气溢发消渴黄瘅》篇。《针灸甲乙经》中对消渴的认识主要沿袭于《内经》。《诸病源候论》专设“消渴病诸候”，这体现出“消渴”的病名学意义。《诸病源候论》还提出“夫消渴者，渴不止，小便多是也。”这与《金匮要略》所载消渴病的临床表现大致相同。“发为消渴，凝为痈疽”丰富了糖尿病并发症的内容。

《外台秘要》引隋代《古今录验方》言：“《古今录验》论消渴病有三：一，渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也……特忌房劳。”将消渴病分为三类，其中以渴而多饮、小便频多、尿中有甜味为主要表现者称“消渴”。这对消渴病的特点有较为清晰的概括并为三消辨证打下坚实的基础。随着古代医家的深入研究，消渴病的病因病机、辨证治疗、并发症及预后得到了更为全面的阐述。《备急千金要方》立消渴篇，也将“消渴”作为一类疾病的命名。并详细阐释饮食不节是消渴病的主要病因之一，虚热是消渴病的病机关键所在，并给出除热为主兼以泄热之方药加以治疗。创玉泉丸、玉壶丸、黄连丸等方剂沿用至今。方中常用天花粉、麦冬、地黄、黄连等至今仍是消渴病的高频用药。刘河间在《宣明论方·消渴总论》指出消渴可变为雀目或内障。《太平惠民和剂局方》提出三消之名。张从正在《儒门事亲·三消论》中载：“况消渴者，本因饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平；或耗乱精神，过违其度；或因大病，阴气损而血液衰虚，阳气焊而燥热郁甚之所成也。”详细阐述了消渴的病因病机，提出饮食失宜、情志失节、大病所伤在消渴发病中占有重要因素，并指出其病机为肠胃干涸、阴虚燥热。《证治准绳·消瘅》载“渴而多饮为上消……渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。《医学心悟》中明确给出了治疗三消的方药：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之。……滋上源以生水也。”目前中医内科学中沿用三消辨证对消渴病进行治疗，上消者以肺热津伤为主，治以清热润肺，生津止渴，方用消渴方。中消以胃热炽盛为主，治以清胃泻火，养阴增液，方用玉女煎。下消或以肾阴亏虚为重，治以滋阴补肾，润燥止渴，方用六味地黄丸，或为阴阳两虚治以温阳滋阴，补肾固摄，方用金匮肾气丸。历代医家对消渴病具有丰富的诊疗经验，大部分文献资料围绕着消渴病阴虚为本，燥热为标的特点进行论述。

由此可见，消渴含义广泛，有广义狭义之分。广义消渴指口渴欲饮、小便频数的病理状态，与现代西医学尿崩症、精神性多饮多尿、醛固酮增多症等诸多疾病类似；狭义消渴指消渴病，现代中医内科学将消渴病定义为由于先天禀赋不足，复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。虽然消渴病的中医概念与现代糖尿病相仿，然而消渴病不能与现代糖尿病的概念等同。

2 T1DM典型临床特征与古代中医消渴病类似

随着时代发展，疾病谱也在发生相应的改变。现代医学将糖尿病定义为是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。T1DM又称为胰岛素依赖型糖尿病，好发于儿童和青少年，发病年龄多在30岁以下，也可发生于各个年龄阶段。起病急骤，体内分泌的胰岛素绝对不足，具有反复酮症倾向，必须采用胰岛素进行治疗，否则将危及生命。

祖国医学的消渴病与T1DM十分相似。在症状方面，T1DM 典型临床表现为口渴多饮、多食、多尿以及乏力消瘦，体重急剧下降等，这与消渴病的临床表现基本相符。在病机方面，现代研究显示T1DM 患者临床上阴虚燥热的表现明显。素体阴虚，加之内热津伤，出现烦渴引饮无度，消谷善肌，肌肉瘦削。热盛伤阴，阴虚内热，壮火食气，则出现气阴两虚，阴损及阳，甚则阴阳两虚，这与书籍中描述的消渴病表现颇为一致。有学者提出T1DM辨证当以卫气营血为纲。疾病分为四个阶段，即邪在卫表、燥热津伤、营热伤阴、肝肾阴伤。阴虚为本，燥热为标，是T1DM气营阶段的基本特征[7]，可根据患者具体情况选择白虎加人参汤类方加以治疗。体内实验表明：人参白虎汤能降低T1DM 幼鼠的血糖,改善多饮、多食、消瘦等症状。此外还能增强机体免疫力，防止T1DM并发症的发生，改善胰腺病理结构，进而发挥修复T1DM 幼鼠胰岛免疫损伤的作用[8]。由此可见现代T1DM的内涵与古代中医消渴病阴虚燥热证十分接近。

且古代人均寿命较低，唐代《草堂诗笺》载：“人生七十古来稀。”表明古代老龄人口相对较少。夏、商时期中国人均寿命低于18岁，周、秦为20岁左右，汉代是22 岁，唐代达到27 岁，宋代人均寿命是30 岁，清代是33岁，直至民国时期人均寿命约为35岁。新中国成立后，1957 年中国人均寿命已高达57 岁[9]。根据国家统计局《中国统计年鉴2016》公布数据显示：建国以来，国民人均预期寿命大幅增加。2015 年人均预期寿命为76.34，其中男性73.64，女性79.43。由此我们大胆推测，人均预期寿命的变化对疾病谱存在一定影响。古代人均寿命较低可能影响T1DM与T2DM患者的比例。

3 T2DM的中医病因病机认识

T2DM 与T1DM 病理机制不同，临床上患者多在35-40 岁之后发病，又称成人发病型糖尿病。在新诊断的2型糖尿病患者中，半数患者发病年龄为55岁以上。其临床表现以胰岛素抵抗为主，患者多伴有肥胖。在早期患者临床症状不明显，仅有轻度乏力、口渴，常常在明确诊断之前就可能发生大血管和微血管并发症。

大多数T2DM患者无典型的“三多一少”（多食、多饮、多尿、消瘦）症状，在病因病机、诊断治疗等各个方面与消渴病有所区别。在病因方面：造成T2DM 的主要原因有不良生活方式如肥胖、超重、缺乏运动、不良饮食、压力过大以及遗传因素等；消渴病的病因主要为禀赋不足、饮食失节、情志失调和劳欲过度。在病机方面：T2DM 早期以实证为主，特别是肥胖初发T2DM 患者，以“热、痰、瘀”为主要表现。随着病情发展由实转虚，最后形成虚证或虚实夹杂。研究报告在对北京及周边地区5 208 人开展的糖尿病筛查中，发现887 例T2DM 患者中肥胖患者621 例，占70.0%，此类患者无典型“三多一少”症状，证候以肝胃郁热多见，其次为胃肠实热证、气滞痰阻证[10]。在对北京西城区2 型糖尿病患者的证候分布进行调查时发现，气阴两虚是糖尿病的基础病机，痰瘀互结是糖尿病是演变过程中的关键点，治疗则应在益气养阴的基础上佐以活血化瘀及祛痰化湿[11]。对2 518例BMI ≥28 kg·m-2的T2DM患者进行调查，发现1 332例为肝胃郁热证，其次为胃肠实热证占368 例、气滞痰阻证患者171 例、脾虚痰湿证患者219 例[12]。消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，这与T2DM患者的病机有很大区别。在诊断上，消渴病主要依据典型的“三多一少”症状，只有部分患者血糖高到一定程度才会出现这些症状，多数T2DM患者症状不明显。而现代糖尿病的诊断则是依据血糖检测结果，这使得DM 患者在早期就能被发现。消渴病以清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法，这对于早期实热证、湿热证为主的T2DM 患者并不适用。在治疗方面，针对早期T2DM 患者实证、热证的特点，以清热祛湿为法，方用葛根芩连汤类方加减。动物实验表明：葛根芩连汤可能通过提高IRS-2/PI3K-Akt 信号转导通路的活性，起到保护T2DM 大鼠胰岛β细胞的作用[13]。采用氢核磁共振(1H-NMR)代谢组学技术分析T2DM大鼠血清中内源性代谢物的变化表明葛根芩连汤及其发酵产物均可通过调节能量代谢、脂质代谢和氨基酸代谢等途径而发挥治疗T2MD 作用[14]。临床研究表明葛根芩连汤可以显著提高新发T2DM胰岛素抵抗患者的胰岛素敏感性，从而改善机体胰岛素抵抗状态，调节机体血糖及血脂水平，提高患者生活质量[15]。而在消渴病后期并发症阶段，气阴两虚的基础上往往夹杂痰瘀互结，治疗时应在益气养阴的同时佐以化痰祛瘀。动物实验表明：益气养阴化痰祛瘀方有改善T2MD大鼠胰岛微环境和促进细胞修复的作用,其机制可能涉及对血管活性因子、炎性反应及氧化应激等多环节的调节[16]。

综上所述，自《黄帝内经》首次提出消渴以来，各代医家不断继承前人学说，并各自从不同角度阐述自己的观点，对消渴病的病因病机、临床表现、治法治则进行补充。中医古籍对消渴病有着丰富地认识，临床中需要更加深入的挖掘古代文献。由于T1DM 和T2DM存在显著的区别，因此在辨证论治上更要注重区分两者的不同。随着时代变迁，生活方式改变，疾病谱随之变化，从典型临床表现及病机，推测古代消渴阴虚燥热证可能与现代T1DM类似。现代T2DM占绝大多数，在临床表现、诊断治疗等各个方面有所区别，消渴不能反映现代糖尿病的全部，因此消渴病不完全等同于糖尿病。在病机方面，T2DM病机复杂，早期主要以中满内热等实证为主，随着病程缠绵，病情由实转虚，晚期形成气阴两虚或气阴两虚兼有痰瘀互结之证。临床上对于T2DM 的病因病机的认识以及治疗策略的制定，须重视T2DM病机由实转虚的动态变化以及痰湿血瘀等标实证在T2DM 疾病发生发展过程中的影响，不受制于阴虚为本、燥热为标病机认识的局限，临床治疗过程中方可取得较好疗效。