黄翠君 周从阳 叶兴文

百草枯 (paraquat,PQ)化学名称为1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐,又名对草快、敌草快、一扫光等,其有几十种商品名,是一种快速灭生性除草剂,口服是PQ中毒的主要途径,其对人体各个系统均有损害,特别是肺脏和肾脏,且没有特效解毒剂,致死率极高。因此,早期对患者病情评估指导治疗尤为重要。目前有些学者对预后评估进行研究,但根据患者肺肾损伤顺序评估患者预后尚未发现,本研究旨在探讨百草枯中毒患者肺肾损伤顺序对预后的影响。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:所有患者均符合百草枯中毒诊断标准[1]。排除标准:(1)入院后无器官损伤或住院时间短出院时无法判断预后者。(2)数据缺失无法比较肺肾功能损伤先后顺序者。(3)既往有肺肾伤基础疾病者。肺肾损伤害及好转、恶化标准:(1)肺受损伤标准:影像学X线片、CT提示:磨玻璃影、渗出影、水肿影等中毒改变或血气分析提示氧分压低于正常值即认为其存在肺受损伤。 (2)肾损伤害标准:肌酐大于110 μmol/L。(3)预后不良标准:患者因病情恶化自动出院或死亡。 (4)预后良好标准:血氧正常、生化指标正常、病情好转。

共纳入2010年10月至2018年8月南昌大学第一附属医院急诊科收治的175例百草枯中毒患者进行回顾性分析,其中男性60例,女性115例;年龄14～79岁,平均(36.55±16.13)岁。

二、方法

将175例百草枯中毒患者根据肺肾损伤先后顺序分为三组:肾损伤先于肺损伤组(A组)、肺损伤先于肾损伤组(B组)和肺肾同时损伤组(C组)。见表1。

三、观察指标

(1)服毒量。(2)服毒至洗胃时间。(3)服毒至入院时间。(4)服毒至肺损伤时间。(5)服毒至肾损伤时间。(6)肌酐值。(7)胸片或胸部CT结果。(8)血气分析。

四、统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件对不符合正态分布及方差齐性者以中位数(四分位间距)M表示,采用Kruskal-Wallis H检验;进行多因素分析时,以预后结果为因变量,相关指标作为自变量,应用二分类Logistic回归分析向后逐步法(Backward:LR)分析与预后的相关性;计数资料用列联表分析中的卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、ABC三组患者一般临床资料对比

三组患者间服毒至洗胃时间、服毒至入院时间、性别差异无统计学意义(P>0.05);服毒量、年龄差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 三组百草枯患者一般临床资料比较

表2 三组百草枯患者一般临床资料对比

二、服毒量、年龄与患者预后相关性

服毒量、年龄与患者预后相关性采用二分类logistic回归分析进行比较,年龄与预后无相关性(P>0.05),服毒量与预后存在正相关性(P<0.001),见表3。

表3 服毒量、年龄与预后相关性

三、三组患者预后的比较

三组间患者A组好转48例，恶化20例，B组好转18例，恶化24例，C组好转4例，恶化61例；预后比较采用列联表χ2检验，ABC组间差异有统计学意义(χ2=55.678，P<0.001)，A组预后好于B组,差异有统计学意义(χ2=8.32,P<0.01);B组预后好于C组,差异有统计学意义(χ2=21.04,P<0.001)。

讨 论

PQ中毒对肺、肾、心、肝脏、神经、消化、血液系统都有损伤,中毒致死量极低,死亡率达到50%～70%[1];PQ极少与血浆蛋白结合,经过肾脏排泄时几乎不被重吸收,90%吸收入血的PQ在24 h 内以原型经尿排出,10%进入组织后再次缓慢释放入血,形成恶性循环,对人体造成持续性伤害[2]。其中毒机制还未研究透彻,主要有氧自由基损伤学说、线粒体损伤学说、细胞凋亡和基因表达等[3-5]。PQ中毒肺部损伤临床表现主要有胸闷、呼吸困难,SOFA 48 h评分对其所致的急性呼吸窘迫综合征有一定评估价值[6];其病理改变为:炎症、水肿、纤维化等,而与PQ同属联吡啶类毒物敌草快毒性较温和,造成肺纤维化几率相对低[7]。PQ中毒肾脏损伤临床表现为肾功能异常,出现血尿、蛋白尿等;病理改变:充血、水肿、坏死,基底膜无明显变化,提示为缺血性病变及毒性物质损害。

一、服毒量与预后

Jones等[8]认为服毒量与患者预后关系密切是其独立危险因素。Feng等[9]研究也发现PQ摄取量与患者预后存在强相关性。本研究C组预后明显较A、B组差, C组服毒量(67.31±56.98 mL)明显高于A组(36.88±48.72 mL)、B组(35.05±33.91 mL),通过logistic回归分析得出服毒量与预后存在正相关性,服毒量越大,患者预后越差。

二、肺肾损伤顺序与预后

本研究发现肺肾损伤顺序对预后有明显影响:肺肾同损预后最差,肾损伤先于肺损伤较肺损伤先于肾损伤预后好。肺肾中PQ的浓度较其他器官高,肺肾损伤先后顺序是否与进入体内的PQ早期优先聚集于肺或肾有关,极少有学者研究。肺脏是PQ中毒受损最主要脏器之一,大部分患者早期死于急性肺损伤,在各种细胞因子等调节下导致成纤维细胞聚集及细胞外基质沉积是后期进展为肺纤维化致中毒者死亡的主要原因[2,10-11]。口服PQ后1 h血浆浓度达高峰,6 h后肺内浓度约为血浆浓度的6～10倍[12],这与肺内存在与PQ结构类似的内源性多胺类物质有关且肺泡上皮细胞及气管的clara细胞可主动摄取PQ导致PQ在肺组织积蓄量较其他脏器多有关。PQ中毒肺损伤机制尚未能完全研究清楚,其可能存在不同机制相互作用导致肺泡上皮发生炎症损伤,细胞外基质合成增加及降解降低,平衡状态的破坏促进不可逆转的纤维化发生。进入体内的PQ 24 h内大部分以原形形式经肾排出且其排泄时可直接损伤肾脏细胞、肾脏代谢功能下降,显著减少PQ清除,增加其在其他器官中的积累和毒性作用[13],中毒时炎症因子的过度表达、抗凝及纤溶系统抑制,肾血流减少加重肾损伤[14],且心肺损伤导致机体缺氧,心脏泵血功能减弱,可进一步减少肾血流,造成肾功能衰竭。赵波等[15]研究提示PQ中毒大鼠早期肾组织中PQ含量极高,且在3周后肺组织中PQ已经消失殆尽时肾脏中依然有残存PQ。若早期毒物优先聚集于肾脏经肾排出,则可减少体内蓄积,同时减轻PQ对肺及体内其他脏器损害,患者也较早出现肾功能异常及肾衰竭,肾脏损伤尚有血液净化等有效治疗方法;同理若吸收入血的PQ优先聚集于肺脏,则较早出现肺损伤,且PQ极少能通过肺排出体外,且无有效方法逆转肺损害进程;故肾损伤先于肺损伤患者预后明显较肺损伤先于肾损伤好。肺肾同时受损者，服毒量明显大于肾损伤先于肺损伤者及肺损伤先于肾损伤者，且已有研究证明器官损伤数量越多，患者预后越差[16]。故肺肾同时受损者预后最差。

综上所述,肾损伤先于肺损伤预后较肺损伤先于肾损伤好，肺肾同时受损者预后最差，肺肾损伤先后顺序对预后有一定评估价值,同时服毒量对预后也具有较好的判断价值。因本研究为回顾性研究,可能存在一定的局限性,肺肾损伤先后是否与百草枯在体内有特别代谢有关,值得进一步探讨。