马静波 常嘉涵 赵京

[摘要]原发性纵隔卵黄囊瘤属于高度恶性生殖细胞肿瘤，其中大多数发生于生殖腺内，原发于纵隔的卵黄囊瘤比较罕见，约占原发性纵隔肿瘤的1%。本病好发于青年男性，肿瘤多位于前纵隔，常侵犯周围器官，甲胎蛋白（AFP）明显升高是其特征性表现。该病死亡率高，临床易误诊，本文旨在通过对纵隔卵黄囊瘤的诊断治疗进行个例分析，以增强对该病的认识，提高诊断率，并为疾病治疗提供参考。

[关键词]纵隔肿瘤;卵黄囊瘤;诊断;治疗;病例报告

[中图分类号] R734.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（c）-0220-03

[Abstract] Primary mediastinal yolk sac tumor is a highly malignant germ cell tumors， most occurred in the gonads， primary mediastinal of yolk sac tumor is relatively rare， only one percent of the mediastinal primary tumors. The disease occurs in young men， the tumors always located in the anterior mediastinum and often invade the surrounding organs， Alpha-fetoprotein （AFP） elevated obviously is its characteristic. The disease has high mortality and high misdiagnosis rate. This article through the diagnosis and treatment of mediastinal yolk sac tumor with case analysis， in order to enhance the understanding of the disease， improve the diagnostic rate， and provide reference for disease treatment.

[Key words] Mediastinal tumor; Yolk sac tumor; Diagnosis; Treatment; Case report

原发性纵隔卵黄囊瘤（primary mediastinal yolk sac tumor）又称纵隔内胚窦瘤，是一种发生于卵黄囊的高度恶性生殖细胞肿瘤。本病临床罕见，好发于青年男性，发病年龄多在30岁以下，肿瘤多数位于前纵隔，以囊实性为主，可侵犯周围组织，通常无特异性体征，常因“胸痛、胸闷、咳嗽、发热”等症状或体检发现。我科最近诊断并治疗了1例纵隔卵黄囊瘤患者，现将相关临床诊疗情况及文献报道如下。

1病例资料

1.1病例

患者，男，29岁，工人，入院日期：2018年10月22日，主因“间断胸痛1个月”入院。无放射痛，无胸闷、气短、咳嗽、咳痰、发热等不适，既往体健。入院后查体：双肺叩诊清音，听诊右上肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，心率78次/min，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，肠鸣音正常，双下肢不肿，睾丸查体未见异常。血常规：白细胞8.41×109/L，中性粒细胞71.2%，淋巴细胞20.1%，血红蛋白156 g/L，血小板384×109/L。人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）：1.42 mIU/ml，甲胎蛋白（AFP）：>1210 ng/ml，癌胚抗原（CEA）：3.42 ng/ml。余生化离子、凝血功能、肿瘤标志物检测均未见明显异常。

1.2影像表现

胸部CT见前纵隔囊实性包块，密度不均，瘤体突向右侧胸腔，与右肺关系密切，大小7.8 cm×5.9 cm×10 cm，增强扫描可见边缘强化，平均密度26 HU，考虑恶性胸腺瘤可能（图1）。

腹部超声结果显示，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。心脏彩色多普勒超声示心脏大小形态结构及血流未见明显异常，心脏前上方巨大实质性占位。全身骨显像及头颅核磁未见明显异常。

1.3术中所见

探查肿瘤位于前上纵隔并侵犯右侧纵隔胸膜，右肺上叶部分受累，肿瘤为囊实性，血供丰富，与心包、主动脉、上腔静脉、左无名静脉关系密切，但尚未侵及上述結构。术中予以切除后显微镜下无残留（R0）切除。

1.4病理诊断

术后病理（前纵隔包块）生殖细胞肿瘤，主要呈卵黄囊瘤，小灶为胚胎性癌。免疫组化L：CD117（-），D2-40（-），EMA（-），PLAP（1+），GPC-3（2+），HCG（-），p53（-），Ki-67（60%+），AFP（2+），CD30（-），AE1/AE3（+），CK7（+）。

1.5治疗过程

患者术后2周返回我院继续治疗，以依托泊苷（VP-16）联合顺铂化疗4个周期，具体用药方案如下：VP-16，100 mg，第1～5天;顺铂，40 mg，第1～3天。21 d为1个周期。因患者拒绝放射治疗，故于4个周期化疗结束后嘱患者密切随诊。术后7个月，患者复查胸部CT，左下肺类圆形软组织密度灶，密度均匀，边缘光滑，大小1.0 cm×0.9 cm，结合病史高度怀疑卵黄囊瘤肺转移（图2）。经肺穿刺活检证实确为转移瘤，患者转入肿瘤科挽救化疗，目前仍在维持治疗中。

2讨论

2.1发病机制

纵隔卵黄囊瘤亦称为内胚窦瘤（endodermal sinus tumor），属于高度恶性生殖细胞肿瘤，大部分发生在生殖腺内，少数发生在生殖腺外，原发于纵隔卵黄囊瘤较为少见，仅占原发性纵隔肿瘤的百分之一[1]。早在20世纪50年代，Teilum就阐明了本病的起源理论，认为本病起源于人生殖细胞，其后发现肿瘤组织中的血管周围结构与大鼠胎盘的内胚窦结构十分相近，故将本病命名为“内胚窦瘤”[2]。接着，Silva等[3]用荧光法在肿瘤内胚窦上皮细胞中和肿瘤细胞内外的玻璃小体中均发现AFP，从而认定本病与卵黄囊关系密切，20世纪70年代后许多学者逐渐统一本病的命名，称本病为“卵黄囊瘤”[4-5]。本病发病机制可能是生殖细胞从卵黄囊向生殖嵴移行过程中有些生殖细胞发生偏移或停留，并在某种刺激作用下，出现生长和分化能力，进而在生殖轴如骶尾部、纵隔等处形成肿瘤[6-7]。

2.2组织学特点

卵黄囊瘤的组织学表现有其典型特征。①网状结构疏松，与原始的黄囊壁的基本结构相似;②上皮性囊腔相当于卵黄囊;③特殊的血管周围结构，相当于胚外中胚层向卵黄囊腔内的乳头状突起;这些结构均是对胚胎发育过程中的原始卵黄囊结构的模拟。免疫组织化学显示血清AFP在卵黄囊瘤诊断、治疗和疗效的评判中有重要价值。因为在生殖细胞肿瘤中，只有卵黄囊瘤能产生AFP。对某些生殖细胞来源的形态结构不典型的疑难病例，需行免疫组织化学检测，有助于诊断和鉴别诊断。AFP和β-HCG结合还用于纵隔生殖细胞肿瘤的鉴别。纵隔生殖细胞肿瘤可分为精原细胞型和非精原细胞型，后者又可分为畸胎瘤、卵黄囊瘤、绒毛膜上皮细胞癌、胚胎性癌等。畸胎瘤AFP和β-HCG均正常;绒毛膜上皮细胞癌患者β-HCG升高;卵黄囊瘤AFP升高;精原细胞型AFP正常，β-HCG升高。本例患者AFP升高，β-HCG正常，符合卵黄囊瘤特征。

2.3临床特点

本病与其他纵隔原发肿瘤症状、体征及影像学表现较难区分，易误诊。将本病临床特点归纳如下，以助临床诊断：①30岁以下青年男性。该病发病年龄集中20～30岁[8-9]，目前国内个例报道均为男患者，国外亦以男性为主，女性罕见[10]。②常以“胸痛、胸闷、咳嗽、发热”为首发症状，后期因肿瘤侵犯或压迫临近器官可出现憋气、吞咽困难、声音嘶哑或上腔静脉综合征等。③胸部X线、CT提示前纵隔巨大包块，以囊实性为主，密度中等、不均，多有分叶，可侵犯纵隔胸膜、肺、心包、上腔静脉、无名静脉等。④AFP明显升高。在恶性生殖细胞肿瘤中，卵黄囊瘤AFP升高，精原细胞型AFP正常[11-12]，AFP显著升高可视为纵隔卵黄囊瘤的特异性诊断指标[13]。⑤胸腔穿刺、胸腔积液涂片行細胞学病理检查，可见肿瘤细胞细胞质内有透明小体形成。⑥免疫组织化学染色提示β-HCG阴性，抗胰蛋白酶、角蛋白均为阳性。病理诊断是确诊纵隔卵黄囊瘤的金标准，确诊有赖于发现S-D小体及PAS染色阳性的透明小体，其特征性结构类似于啮齿动物的胎盘内胚窦结构。透明小体常位于网状结构的间隙内或瘤细胞内，而PAS染色阳性的透明小体，经免疫组化证实，其实是α抗胰蛋白酶和甲胎蛋白;虽然透明小体是卵黄囊瘤的特征性结构，但并不是百分之百的瘤体细胞均有此结构。本病例卵黄囊瘤病理科证实，有PAS染色阳性的透明小体，符合上述病理特点。

2.4治疗及预后

根治性手术+化疗仍是目前最重要的治疗手段[14]。但由于肿瘤增长速度快，通常首次就诊患者，瘤体就已十分巨大，且容易较早的向周围脏器种植侵犯及远处转移，故多数患者难以完整切除肿瘤，其R0切除率并不高，所以应掌握好手术适应证，不宜盲目扩大性切除。又由于直接手术风险高、创伤大，因此以铂类（顺铂、卡铂）为主的联合化疗方案正逐渐成为本病的首选治疗方式[15-16]。现在有专家提出应以化疗为主，仅对临床难以确诊或化疗后有肿瘤组织残存患者采用手术治疗。目前常用化疗方案[17]有：博来霉素+依托泊苷+顺铂（PEB），异环磷酰胺+依托泊苷+顺铂（VIP）。其他治疗方案如培美曲塞+依托泊苷+顺铂，紫杉醇+顺铂等[18]。复发转移和耐药是本病治疗的难点，放疗可作为挽救性治疗措施，但多数患者对放疗并不敏感。由纵隔卵黄囊瘤恶性程度较高，极易迅速发生转移，因此预后极差。多数患者在确诊后1年内死亡，死亡原因多为广泛转移。

综上所述，原发性纵隔卵黄囊瘤是一种临床罕见疾病，青年男性多发，肿瘤多位于前纵隔，可侵犯肺、心包、上腔静脉等邻近组织，AFP明显升高可作为其特异性诊断指标。治疗策略以手术、化疗为主，因肿瘤对放疗多不敏感，不常规推荐。该病易复发、转移，预后极差，患者多于确诊后1年内死亡。

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（收稿日期：2019-06-27  本文编辑：崔建中）