急性脑梗死患者临床路径管理的优化与效果观察

2019-02-11郭剑虹洪建文唐小荣

中国当代医药 2019年36期

郭剑虹洪建文唐小荣

[摘要]目的探討急性脑梗死患者临床路径管理的优化与效果。方法随机选取2016年3月～2017年6月我院收治的采用传统临床路径流程进行诊治和管理的180例急性脑梗死患者作为优化前组，将2017年7月～2018年12月使用优化后临床路径管理的180例急性脑梗死患者作为优化后组。优化后组是对常规的急性脑梗死临床路径流程进行优化，并将脑梗死单病种质量控制指标内容纳入流程管理。评价并比较两组患者从急诊接诊到入院接受治疗的时间、主要质控指标完成情况、诊疗效果、继发并发症总发生率及患者对医疗护理工作的总满意率。结果优化后组患者从急诊接诊到入院接受治疗的时间短于优化前组，差异有统计学意义（P<0.05）。优化后组患者的神经功能缺失评估、吞咽困难评价、深静脉血栓预防、血管功能评价、降脂药物使用指标完成率均高于优化前组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者入院后和出院后抗栓药物使用指标完成率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的诊疗效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。优化后组患者的继发并发症总发生率低于优化前组，差异有统计学意义（P<0.05）。优化后组患者对医疗护理工作的总满意率高于优化前组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论优化后的急性脑梗死临床路径管理，能缩短患者从急诊接诊到入院接受治疗的时间，明显提高主要质控指标完成率和患者对医疗护理工作的总满意度，降低患者继发并发症总发生率。优化后的临床路径管理流程更合理、诊疗更规范，能更好地提高患者救治质量和患者服务满意率。

[关键词]临床路径;急性脑梗死;医疗质量

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）12（c）-0196-05

Optimization and effect observation of clinical pathway management in patients with acute cerebral infarction

GUO Jian-hong HONG Jian-wen TANG Xiao-rong LIN Jian-xiong LAN Shu-xiang

Department of Quality Control， Chaozhou Central Hospital， Guangdong Province， Chaozhou 521000， China

[Abstract] Objective To explore the optimization and effect of clinical pathway management in patients with acute cerebral infarction. Methods A total of 180 patients with acute cerebral infarction using traditional clinical pathway in our hospital from March 2016 to June 2017 were randomly selected as the pre-optimization group， and another 180 patients with acute cerebral infarction using the optimized clinical pathway management from July 2017 to December 2018 were selected as the post-optimization group. The acute cerebral infarction clinical pathway of traditional process optimization and quality control indexes of single diseases and cerebral infarction were set into process management in the post-optimization group. The time from emergency to admission for treatment， the completion of the main quality control indicators， the diagnosis and treatment effect， the total incidence of secondary complications， and the total satisfaction rate of patients to medical nursing were evaluated and compared in the two groups. Results The time from emergency to admission for treatment in the post-optimization group was shorter than that in the pre-optimization group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The index completion rates of neurological deficit evaluation， dysphagia evaluation， deep vein thrombosis prevention， vascular function evaluation， and lipid-lowering drug use in the post-optimization group were higher those in the pre-optimization group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the completion rates of antithrombotic drugs between the two groups after admission and after discharge （P>0.05）. There was no significant difference in diagnosis and treatment effect between the two groups of patients （P>0.05）. The total incidence of secondary complications in patients in the post-optimization group was lower than that in the pre-optimization group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction rate of patients to medical nursing in the post-optimization group was higher than that in the pre-optimization group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The optimized clinical pathway management of acute cerebral infarction can shorten the time from emergency to admission for treatment， significantly improve the completion rate of the main quality control indicators and the total satisfaction rate of patients to medical nursing， and reduce the total incidence of secondary complications of patients. The optimized clinical pathway management process is more reasonable， and the diagnosis and treatment are more standardized， which can better improve the treatment quality and service satisfaction rate of patients.

[Key words] Clinical pathway; Acute cerebral infarction; Medical quality

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。急性脑梗死具有发病率高，治愈率低，致残率、致死率高的特点，给社會和患者带来了沉重负担，是危害我国居民身心健康的重大疾病，已成为一个世界范围内重大的公共卫生问题[1]。为寻求最优的治疗和管理模式，医学研究提出了临床路径医疗管理新模式，目的是促进各个临床专业的协调与配合，确保医疗安全与质量，提高医疗服务效率[2-3]。国内的临床路径管理工作已在全国范围内有序展开，但如何在临床路径管理模式下进行有效的医疗环节质量评价和监控[4]，一直是医务人员和管理者探讨的问题。本研究针对急性脑梗死临床路径流程进行优化和改进，以提高对急性脑梗死患者救治水平和医疗技术质量，为医院临床路径管理及有效推广提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2016年3月～2018年12月在我院诊治的、出院第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：163）的患者作为研究对象。随机选取2016年3月～2017年6月收治的采用传统临床路径流程进行诊治和管理的180例急性脑梗死患者作为优化前组，将2017年7月～2018年12月使用优化后临床路径管理的180例急性脑梗死患者作为优化后组。诊断标准：按照中国急性缺血性脑卒中诊治指南[5]，①急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征，如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，伴或不伴头晕头疼、意识障碍等;②脑CT/MRI排除脑出血;③临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎性反应、变性疾病所致神经系统损害。既往史评分及伴发疾病评分方法参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》附件《伴发疾病评分及既往史评分》标准[6]。

纳入标准：根据原国家卫生计生委《单病种质量管理手册2.0版》的病例入选原则，第一诊断为缺血性脑卒中（脑梗死）（ICD-10：I63）;当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施者。

排除标准：合并脑实质或蛛网膜下腔出血;在入院后因各种原因未能按临床路径进行管理者;合并有其他重要脏器严重疾患转科治疗者。

两组患者的性别、年龄、既往史评分、伴发疾病评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1优化前组采用传统的临床路径流程进行诊治和管理，按照原卫生部下发的《急性脑梗死临床路径》标准住院流程和表单项目内容，包括时间、主要诊疗工作、重点医嘱和主要护理工作等，按照既定的时间节点和诊疗项目内容，执行和落实相关的诊疗工作。

1.2.2优化后组对传统的临床路径流程进行了优化，将脑梗死单病种质量控制指标内容纳入流程，具体如下。（1）优化诊治流程，加强诊治过程每个节点的时间控制与诊疗质量的规范管理;（2）联合相关科室，包括神经内科、急诊科、医学影像科，检验科，对相关工作流程的重点环节予以完善优化、协调各科室相关工作，具体方法内容：①优化完善到院后接诊流程，对于疑似缺血性脑卒中的患者到达医院急诊后5 min内医师接诊，10 min内神经内科医师提供诊治，启动绿色通道，45 min内完成血常规、急诊生化、凝血功能、头颅CT等检查;②对符合溶栓条件的启动溶栓流程，药物准备、签署溶栓知情同意书、追踪检查结果等;③到达神经内科后实施神经功能缺失评估，采用NIHSS进行评分，实施心电监护、血压监测，按照急性脑梗死临床路径规范治疗;④将脑梗死单病种质量控制指标内容纳入诊治过程监管;⑤使用电子化临床路径表单，简化工作量。临床路径包含诊疗行为均以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]《中国脑血管病防治指南》等为参考依据。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1评价两组患者从急诊接诊到入院接受治疗的时间统计≤60 min、>60 min所占比例，并计算平均时间。

1.3.2评价两组患者主要质控指标的完成情况包括神经功能缺失评估、入院后抗栓药物使用、吞咽困难评价、深静脉血栓预防、血管功能评价、降脂药物使用和出院后抗栓药物使用质控指标完成率。

1.3.3评价两组患者的诊疗效果和继发并发症总发生率对两组患者诊疗效果和继发并发症发生情况进行比较。（1）诊疗效果标准[7]分为好转、未愈、死亡，具体如下。①好转：意识障碍者好转，入院时意识水平为昏迷、昏睡或嗜睡，出院时意识清醒;②清醒者，出院时NIHSS评分比入院时低2分;清醒者，出院时NIHSS评分不高于3分。反之，则定义为无效。并将治疗无效和病情加重患者家属自动要求出院者，判断为未愈。（2）继发并发症，急性脑梗死的患者往往会伴有各种并发症的发生。两组患者并发症主要包括肺部感染、应激性溃疡、尿路感染，并分别作统计比较。

1.3.4评价两组患者对医疗护理工作的总满意率调查内容包括一般资料、服务质量、服务流程、医疗技术质量4个方面。问卷项目设定“满意、较满意、不满意”3个衡量点，总满意=满意+较满意。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者从急诊接诊到入院接受治疗时间的比较

优化后组患者从急诊接诊到入院接受治疗的时间短于优化前组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组患者主要质控指标完成情况的比较

优化后组患者的神经功能缺失评估、吞咽困难评价、深静脉血栓预防、血管功能评价、降脂药物使用指标完成率均高于优化前组，差异有统计学意义（P<0.05）;兩组患者入院后和出院后抗栓药物使用指标完成率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.3两组患者诊疗效果的比较

两组患者的诊疗效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

2.4两组患者继发并发症总发生率的比较

优化后组患者的继发并发症总发生率低于优化前组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

2.5两组患者对医疗护理工作总满意率的比较

优化后组患者对医疗护理工作的总满意率高于优化前组，差异有统计学意义（P<0.05）（表6）。

3讨论

临床路径是一种新型质量效益型医疗管理模式[8]，已在世界诸多国家和地区实施。临床路径的实施被视为有助于规范医疗行为、提高医疗质量和工作效率的重要手段[4]，2009年我国将临床路径作为公立医院改革工作的主要抓手，原卫生部高度重视，年年推进，2016年国务院又出台了一系列医改重点工作，临床路径管理是新医改中公立医院改革的核心举措之一[9]。2009年原卫生部将急性脑梗死质量控制指标纳入了第一批单病种质量控制指标，并在《三级综合医院评审标准（2011版）》和《二级综合医院评审标准（2012版）》中，将急性脑梗死质量控制指标纳入医院评审标准的相关内容和质量管理指标中[10]。针对急性脑梗死疾病的临床诊治，原卫生部于2011年修订并发布了第4版临床路径管理方案，目的是为急性脑梗死的治疗实施标准化的管理。

临床路径管理模式是一个连续的动态的过程，能指导医务人员有预见性地工作[11]，进一步规范了医疗行为。本研究对急性脑梗死临床路径管理进行了优化，优化临床路径的主旨和基本理念是以人为本，优化医疗服务流程、加强对医务人员诊疗行为的规范管理、减少疾病治疗的延迟，提升医疗质量和效率[12]。通过优化路径，使急性脑梗死管理达到了预期效果。

3.1优化后的急性脑梗死临床路径管理，既优化了医疗服务流程，又缩短了患者从急诊接诊到入院接受治疗的时间

对于急性脑梗死的救治，时间、质量就是生命。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》规定患者尽可能在达到急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗的决定。但在临床工作中，由于诸多因素如患者就诊意识差等，其中因院内因素延误影响治疗抢救时间者的也不少[13]，患者常常在急诊科、收费处、放射科、检验科等环节被延误。本研究通过对急性脑梗死临床路径管理的优化，加强对相关医务人员职业素质教育、急救流程的优化、多部门、多科室工作的协调和多学科的合作[14]，让患者得到快捷的院前急救，进入急诊科后即给予必要的病情询问和必须的辅助检查，快速诊断，然后进入急救治疗，使患者从就诊到溶栓过程中分秒必争，为抢救赢得了宝贵时间。本研究结果显示，优化后组患者从急诊接诊到入院接受治疗的时间短于优化前组，差异有统计学意义（P<0.05），提示急性脑梗死临床路径管理优化措施的实施，能有效的缩短患者从急诊接诊到入院接受治疗的时间，患者从到达急诊后挂号、接诊、检查、住院的流程明显缩短。同时，也加强了多部门、多学科的团结协作，增进了团队合作意识。

3.2优化后的急性脑梗死临床路径管理，规范了诊疗行为，提高了患者的诊治质量，保证了医疗安全

急性脑梗死具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，也是目前导致人类死亡的第二位原因。在2008年原卫生部公布的第三次全国死因调查中显示，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤（135.88/10万）成为中国第一致死病因，而缺血性脑卒中在我国占整个脑卒中人群的70%[15]。在2009年，原卫生部将急性脑梗死质量控制指标纳入了第一批单病种质量控制指标，2011年引入临床路径管理，并将急性脑梗死病种质控指标纳入医院评审标准的相关内容和质量管理指标中。急性脑梗死质量控制指标，是该病种诊疗过程的关键环节和重要节点，对患者诊疗过程中质控指标的要求，直接代表了急性脑梗死患者医治过程的规范性与及时性，质控指标的完成情况和完成质量，对患者的诊疗效果起到关键作用，对提升医疗技术、提高患者满意度起着至关重要的作用。本研究结果显示，两组患者在诊疗过程中的主要质控指标完成情况的比较，优化后组在神经功能缺失评估、入院后抗栓药物使用、吞咽困难评价、深静脉血栓预防、血管功能评价、降脂药物使用、出院后抗栓药物使用的单病种质量控制指标均能100.0%的完成;优化后组患者的神经功能缺失评估、吞咽困难评价、深静脉血栓预防、血管功能评价、降脂药物使用与优化前组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者入院后抗栓药物使用率、出院后抗栓药物使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。各质控指标完成率比优化前组明显提高，此结论与潘莉[16]的结论相一致。提示通过优化临床路径管理流程，将急性脑梗死单病种质量控制指标引入临床路径管理，使医务人员更加明确急性脑梗死患者在诊疗过程中的关键环节与重要节点，更加明确指标的落实与完成情况对患者诊疗质量和治疗效果的影响，更具有操作性，从而提高了医护人员的执行力，加强了诊疗过程的环节质控，提高了主要质控指标的完成率和有效率，进一步规范了医护人员的诊疗行为，提高了患者的诊治质量和效果[17]，保证了医疗安全。本研究结果还显示，两组患者的诊疗效果比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示优化后的临床路径流程不影响该病种患者的治疗效果;两组患者住院继发并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示优化后组患者住院继发并发症总发生率明显降低。

3.3优化后的急性脑梗死临床路径管理，减少了医护人员的工作量，提高患者对医疗服务的满意率

通过对临床路径表单进行了优化和调整，使用电子化临床路径表单代替了原来的纸质表单，简化、减少了医护人员的工作量[18]，提高了工作效率，使医务人员有更多的时间与患者进行沟通交流、健康教育与宣教，使患者能更好地了解疾病相关知识及康复知识，使之能更好地参与到整个诊疗活动中。同时，通过规范诊疗流程和医疗行为，使患者对医院服务的满意率进一步提高[19]。本研究结果显示，两组患者对医疗护理工作的总满意率的比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示优化后组患者对医疗护理工作满意率明显提高。

综上所述，对急性脑梗死临床路径流程和管理进行优化，使其较传统的临床路径流程更具实践意义和可操作性，在确保患者诊治安全和质量的前提下，缩短了患者从急诊接诊到入院接受治疗的时间，进一步规范了诊疗行为，提高了对患者的诊治质量和水平，提高了患者的满意度，值得临床推广。同时，建立良好的质控团队并持续质量改进，是临床路径管理实施的基础，质控团队在相关工作中起到指导、协调、督导反馈的作用，便于及时发现工作中存在的问题，更好地协调和解决问题，同时，对临床路径实施情况进行监控、定期检查、总结、分析和反馈，能更好促进医院医疗质量的提升，对于提高医疗服务效率发挥着积极的主导作用。

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