黄捷佳 詹潮滚 李志远

[摘要]目的 探討腰膝同治四联疗法治疗瘀血阻滞型膝骨关节炎（KOA）的效果。方法 选取2018年2月～2019年2月我院收治的216例瘀血阻滞型KOA患者作为研究对象，按照就诊顺序随机将其分为治疗组与对照组，每组各108例。对照组患者按通用教材针刺推拿处方进行治疗，治疗组患者采用腰膝同治四联疗法（整体理筋手法、针刺散结、刺络拔罐及家庭康复训练）治疗。比较两组患者治疗前、2个疗程结束后、治疗结束后随访6个月的视觉模拟量表（VAS）、Lequesne指数评分及治疗效果，并观察两组患者的不良反应发生情况。结果 两组患者治疗前的VAS、Lequesne指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者2个疗程结束后及随访6个月时的VAS、Lequesne指数评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者2个疗程结束后及随访6个月时的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组与对照组患者2个疗程结束后的总有效率分别为92.59%、79.63%，随访6个月时分别为91.67%和77.78%，治疗组患者2个疗程结束后及随访6个月时的总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗期间均未发生严重不良反应。结论 两种方案治疗KOA均有良好效果，腰膝同治四联疗法在改善活动功能及缓解疼痛上明显优于通用教材针刺推拿处方疗法。

[关键词]腰膝同治;四联疗法;瘀血阻滞型;膝骨关节炎

[中图分类号] R244.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（c）-0164-05

Effect of quadruple therapy of lumbar and knee joint in the treatment of knee osteoarthritis with blood stasis obstruction syndrome

HUANG Jie-jia   ZHAN Chao-gun   LI Zhi-yuan   HUANG Chong-xia   LI Yun-feng

Department of Rehabilitation， Guangzhou Orthopedic Hospital， Guangdong Province， Guangzhou   510045， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of lumbar and knee joint in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） with blood stasis obstruction syndrome. Methods A total of 216 KOA patients with blood stasis obstruction syndrome treated in our hospital from February 2018 to February 2019 were selected as research subjects， and they were randomly divided into the treatment group and the control group according to the order of consultation， with 108 cases in each group. The control group was treated with acupuncture and massage prescription according to the general textbook， patients in the treatment group was given quadruple therapy of lumbar and knee joint （integral tendon-manipulative techniques， acupuncture and resolving masses， cupping and home rehabilitation training）. The visual analogue scale （VAS）， Lequesne index scores and treatment effect were compared in the two groups before treatment， after 2 courses of treatment and 6 months of follow-up after treatment. The occurrence of adverse reactions in two groups of patients was observed. Results There were no significant differences in VAS and Lequesne index scores between the two groups of patients before treatment （P>0.05）. The VAS and Lequesne index scores of the two groups after 2 courses of treatment and at 6 months of follow-up were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores in the treatment group after 2 courses of treatment and at 6 months of follow-up were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rates of patients in the treatment group and the control group after 2 courses of treatment were 92.59% and 79.63%， respectively， and 91.67% and 77.78% at 6 months follow-up. The total effective rates in the treatment group after 2 courses of treatment and at 6 months of follow-up were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. No serious adverse reactions occurred during the treatment in both groups. Conclusion Both schemes can achieve good effect in the treatment of KOA. The quadruple therapy of lumbar and knee joint is obviously superior to the general textbook acupuncture and massage therapy in improving activity function and relieving pain.

[Key words] Lumber and knee joint; Quadruple therapy; Blood stasis obstruction syndrome; Knee osteoarthritis

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）为临床常见疾病，且发病率有日益增加的趋势，李宁华等[1]从国内6大行政区各选择1个城市进行调查，结果显示，中老年人群KOA总患病率为15.6%。随着我国老年人群数量的增加，KOA患者日益增多，整个社会为该病的治疗耗费了大量财力、物力资源。同时，KOA病情容易反复，治疗时间长，严重影响中老年人的生活质量。因此，寻求安全有效、简便廉验、符合国情的治疗方案是临床医疗工作者努力的方向。笔者在临床工作中应用腰膝同治四联疗法治疗KOA，其在改善膝关节活动功能及缓解疼痛上有良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年2月～2019年2月我院收治的216例瘀血阻滞型KOA患者作为研究对象，按照就诊顺序随机将其分为治疗组与对照组，每组各108例。治疗组中，男50例，女58例;年龄43～72岁，平均（58.32±5.43）岁;病程1～15年，平均（3.42±1.45）年。对照组中，男47例，女61例;年龄45～73岁，平均（56.62±4.42）岁;病程0.5～13.0年，平均（2.82±1.24）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①年龄40～75岁;②符合西医KOA的诊断标准（参照2000年美国风湿学会修订的KOA诊断分类标准）[2];③中医辨证属于膝骨痹（按国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》有关膝骨痹的诊断标准）[3]，且分型属于瘀血阻滞证者（表现为膝关节刺痛、痛处固定、关节畸形，或腰弯背驼、面色晦暗、唇舌紫暗、脉沉或细涩）;④X线分级按Kellgren标准为Ⅰ～Ⅲ级者[4];⑤研究对象均对本研究相关内容知情同意，并签署了知情同意书;⑥能积极配合治疗完成随访者。

排除标准：①患者膝关节间隙明显狭窄（X线分级按Kellgren标准为Ⅳ级），有手术适应证者;②中医辨证分型不属于瘀血阻滞证患者;③妊娠妇女;④未按规定治疗或同时接受其他治疗者;⑤有明显出血倾向者。

脱落标准：①针刺部位出现严重感染、损伤等;②由于病情需要，必须使用其他与该病治疗相关的药物。

1.2方法

1.2.1治疗组  治疗组患者采用腰膝同治四联疗法，即采用腰臀部及膝关节整体理筋、针刺散结、刺络拔罐及家庭自我康复四种方法进行综合治疗。

（1）整体理筋手法。①腰背部：患者取俯卧位，暴露腰背部，以跌打油为介质外搽体表，术者以拇指沿督脉由大椎从上而下缓慢推按至十七椎，触及压痛点（即筋结点）停留5 s，重点在于腰椎间的命门穴与第十七椎，重复5次;由上自下推按背部两侧膀胱经5次，点按膈腧、肝腧、胆腧、脾腧、胃腧、大肠腧及志室，以松解为度。②患侧臀部及大腿后侧：术者以拇指或肘尖沿肌群起止点依次推按弹拨松解臀中肌、梨状肌、腘绳肌、髂胫束，重点在于臀上皮神经点（髂棘垂直下2 cm处）及腰大肌肌间沟点（双侧髂棘连线与脊柱中线交点垂直向下3 cm旁开5 cm处）及风市（髂胫束），以患者出现酸痛感及耐受為度，时间为5～10 min;③患侧膝关节：推按患膝各痛点筋结处，重点在于膝痛十宁穴[5]，包括内膝眼、外膝眼、膝内廉、膝外廉、膝下、鹤顶、曲泉及风市，膝内廉（平内膝眼水平线，内侧副韧带上，股骨与胫骨之间骨缝处），膝外廉（平外膝眼水平线，外侧副韧带上，股骨与腓骨之间骨缝处），膝下（内外膝眼连线上，髌韧带中点），时间约5 min，并向上下左右方向推压髌骨5次，过伸过屈膝关节5次。以上手法治疗均要求力度由轻至重，然后再由重至轻，缓慢进行，并观察患者的感觉变化适当调节力度，做到柔刚并用。

（2）针刺散结法。重取膈腧、命门、志室、腰大肌肌间沟点、臀上皮神经点、风市、血海、膝痛十宁穴及各筋结点，碘伏常规消毒，腰部及膝关节处取长度为50 mm（臀部则取75 mm）直径为0.30 mm的环球牌一次性无菌针灸针先刺入得气后改为斜刺向四周扫刺，以松解为度，不留针。

（3）刺络拔罐法。筋结处针刺出针时不作按压，并在上方拔罐，留罐10 min。

（4）家庭自我康复。①膝关节自我按摩法：排除急性炎症期，指导患者自我按摩，用拇指及食指点按伏兔、梁丘、血海、膝眼、内外侧副韧带止点处、阳陵泉、阴陵泉、委中、承山及痛点，缓慢进行，力度由轻至重，以出现酸胀感为度，再由重至轻，每个痛点按压1～2 min，2次/d。②肌力增强训练：腰背肌以“燕飞式”为主，膝关节以“空踩单车”为主，每次50～100遍，要求循序渐进，缓慢进行，以患者无痛及不过度疲劳为宜，2次/d。

以上（1）（2）治疗隔日1次，（3）拔罐治疗隔4日1次，针刺手法10次为1个疗程，要求患者完成2个疗程的治疗。

1.2.2对照组  对照组患者采用膝关节针刺推拿治疗。根据2009版上海科学技术出版社中医药院校统一教材《针灸治疗学》[6]关于瘀血阻滞型KOA的针灸处方：取穴：内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、膈俞、阿是穴，局部消毒后用环球牌一次性0.30×50 mm针灸针针刺，得气后留针30 min，每隔10分钟行针1次;出针后配合推拿手法，手法按照全国高等中医药院校规划教材（第十版）《推拿治疗学》[7]中有关KOA推拿治疗方法进行治疗，取穴：鹤顶、梁丘、血海、内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、伏兔、委中、委阳、承山等及膝部周围，手法结束时在针刺部位配合拔罐10 min，针刺、手法隔日1次，拔罐隔4日1次，针刺手法10次为1个疗程，完成2个疗程治疗。

治疗及随访期间容许患者使用治疗KOA之外疾病的药物或措施，但不能使用与本病相关的药物或措施。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前、2个疗程结束后、治疗结束后随访6个月的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）、Lequesne指数评分及治疗效果，并观察两组患者的不良反应（局部发红、疼痛、肿胀等）发生情况。

1.3.1 VAS、Lequesne指数评分  VAS为测量受试者主观疼痛感觉的标准，分数为1～10分，测定受试者的主观疼痛感觉，记录疼痛程度的数值，其中<1分：无痛;1～<4分：轻度疼痛;4～<7分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛。Lequesne指数评分标准通过患者对6个（包括休息时疼痛、活动时疼痛、压痛、肿胀、晨僵、行走能力）项目进行评分。没有困难为0分，轻微困难为1分，中等困难为2分，非常困难为3分，评分越高表示病情越严重[8]。

1.3.2疗效标准  治疗效果分级标准按照Lequesne指数总分变化进行评价，Lequesne指数总分变化=（基础值-终点值）/基础值。①显效：总分变化≥70%;②有效：20%<总分变化<70%;③无效：总分变化≤20%。总有效=显效+有效[9]。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后VAS评分的比较

两组患者治疗前的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者2个疗程结束后及随访6个月时的VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者2个疗程结束后及随访6个月时的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后Lequesne指数评分的比较

两组患者治疗前的Lequesne指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者2个疗程结束后及随访6个月时的Lequesne指数评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组与对照组患者2个疗程结束后及随访6个月时的Lequesne指数评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者2个疗程结束后及随访6个月时总有效率的比较

2个疗程结束后及随访6个月时，治疗组患者的总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者随访6个月时的总有效率分别与本组2个疗程结束后比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4两组患者的不良反应发生情况

治疗组及对照组在治疗过程中分别有8例次和9例次针刺局部发红和轻微疼痛，皮肤严格消毒后消除。治疗组中有2例次出现过晕针现象，进行心理疏导消除情绪后未再发生。两组中有少数患者出现了针刺部位皮肤肿胀和血瘀点，未做处理而痊愈。所有患者无一例因不良反应而中止试验的。

3讨论

KOA是临床常见病，也是中醫骨伤科治疗的优势病种之一，属中医“痹证”范畴。中医认为“久病入络”“久病必瘀”。有研究认为，血瘀的相关因素在KOA的发病过程中具有广泛性，血瘀是KOA重要的致病因素[10-12]，中晚期KOA患者常以瘀血阻滞为主证或兼证。

KOA的发病机制尚未清楚，但学术界一致认为膝关节周围肌力失衡是导致KOA的重要因素，由于膝关节的疼痛或机体代偿性保护机制导致膝周肌群肌力失衡，下肢正常力线发生改变，髌骨脱离正常轨迹，股骨、胫骨内旋或外旋，导致髌股关节、胫股关节对合不良，加快了关节软骨的磨损，最终形成KOA[13-18]。相关研究发现，腰椎病变与KOA的发生发展具有明显的相关性，采用腰部调整手法联合膝关节局部推拿手法治疗KOA可取得良好的效果[19-20]。腰膝同治是提高KOA临床治疗效果的思路之一，其机制与脊柱倾角和KOA的发生成显著正相关有关[21-24]。中医整体观念认为，人体是一个由各个系统和组成部分相互关系的有机整体，在结构功能上相互协调、相互影响。从经络理论分析，足三阳、足三阴经都贯穿整个下肢，可通过近端、局部、远端等取穴而获得相应的治疗效果。从功能解剖方面看，膝关节与腰髋关节存在密切的生理与病理联系。现代神经生理学研究发现[17]，神经轴流具有双向性，上位神经卡压可以影响下位轴流，下位神经卡压亦可影响上位轴流。因此，根据生物力学特征及神经生理特点，中晚期的KOA出现关节疼痛及活动障碍以腰-髋-膝整体治疗更为合理。

整体理筋手法基于中医整体观，结合传统中医经络理论与现代肌肉功能解剖学，运用整体治疗观念对筋结痛点进行理筋松解治疗。本研究中，治疗组患者采用腰膝同治法，针对KOA的腰臀膝筋结痛点，采用柔中带刚的理筋手法进行整体松解，极大地提高了KOA的整体疗效。针刺是中医治疗KOA的重要手段，重取“血会”膈腧及血海，针对腰臀膝筋结点采用快刺疏通不留针法治疗，旨在疏通经络、活血化瘀，改善局部血液循环、增强肌力、纠正膝关节力学失衡[25-26]。针刺配合拔罐可加强其活血祛瘀之功效，理筋针刺拔罐三者结合可相得益彰。

KOA患者的家庭康复训练应与临床治疗并重，指导患者进行科学康复训练可以增强肌力，提高关节稳定性，减少病情反复，获得良好的远期疗效[27-29]。家庭康复中的自我膝周穴位按摩及腰膝肌力训练，尤其是“空踩单车”康复训练具有提高股四头肌及腘绳肌肌群功能的生物学效应，而肌群耐力的增强有利于巩固疗效，且动作简单，无需器械辅助，患者依从性高。

本研究中，治疗组与对照组经过2个疗程的治疗，在治疗结束和随访6个月时，两组患者的VAS和Lequesne指数评分均较治疗前降低（P<0.05），提示两组的治疗方法均能获得稳定而明显的效果，能显著减轻KOA患者的疼痛，改善膝关节的活动功能，进而提高患者的生活质量;而治疗组与对照组比较，指数评分减少幅度更大，尤其在减少关节休息时疼痛和提高行走能力方面尤为突出;疗效统计结果提示，2个疗程结束后及随访6个月时，治疗组患者的总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，以中医整体观及筋经理论，结合现代医学解剖生理学及生物力学理论，采用“腰膝同治”的整体治疗，将整体理筋、针刺散结、刺络拔罐及家庭自我康复有机结合，形成四联综合疗法，充分发挥中医药“简便廉验”的优势，针对瘀血阻滞型KOA，疗效确切稳定，值得推广。

[参考文献]

[1]李宁华，张耀南，张毅，等.国内六大行政区域六城市中老年人群膝关节骨性关节炎患病危险因素比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（39）：7758-7760.

[2]American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee：2000 update.American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines[J].Arthritis Rheum，2000，43（9）：1905-1915.

[3]國家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1993：33.

[4]Lawrence JS.Rheumatism in population[M].London：William Heinemann Medical Books，1997：153.

[5]黄捷佳，苏长河，方剑锋，等.膝痛十宁穴电温针治疗湿痹型膝骨关节炎的临床研究[J].中医临床研究，2016，8（19）：43-45，48.

[6]高树中.针灸治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，2009：36-37.

[7]范炳华.推拿治疗学[M].北京：中国中医药出版社，2016：166-167.

[8]Lequesne M.Index of severity and disease activity for osteoarthritis[J].Semin Arthritis Rheum，1991：20（6-2）：48-54.

[9]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：349-353.

[10]兰健，李荣群.从“瘀”探讨痹证分期治疗[J].浙江中西医结合杂志，2018，28（3）：235-237.

[11]张师侥，杨永菊，闵冬雨，等.基于肾虚血瘀病机探析膝痛康治疗膝骨关节炎机理[J].中华中医药学刊，2018，36（3）：741-743.

[12]郑维蓬，魏合伟，黄梓基，等.从瘀论治膝骨关节炎的研究现状及展望[J].新中医，2013，45（11）：122-124.

[13]Lim YZ，Wang YY，Wluka AE，et al.Association of obesity and systemic factors with bone marrow lesions at the knee：a systematic review[J].Semin Arthritis Rheum，2014，43（5）：600-612.

[14]Hoechel S，Schulz G，Müller-Gerbl M.Insight into the 3D-trabecular architecture of the human patella[J].Ann Anat，2015，200：98-104.

[15]殷梦媛，石瑛，张昱，等.生物力学疗法治疗膝骨关节炎的研究进展[J].中医正骨，2016，28（12）：33-37.

[16]肖民强，周艳丽，李璟，等.步态分析系统在膝骨关节炎诊断与治疗中的应用[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22（11）：75-77.

[17]Scarvell JM，Galvin CR，Perriman DM，et al.Kinematics of knees with osteoarthritis show reduced lateral femoral roll-back and maintain an adducted position.A systematic review of research using medical imaging[J].J Biomech，2018，75：108-122.

[18]Van Tunen JA，Dell′Isola A，Juhl C，et al.Biomechanical factors associated with the development of tibiofemoral knee osteoarthritis：protocol for a systematic review and meta-analysis[J].BMJ Open，2016，6（6）：e011066.

[19]缪克难，刘海鹰，张胜国，等.腰椎管狭窄与膝骨关节退变相关性的实验观察[J].中华医学杂志，2012，92（41）：2934-2937.

[20]张礼平，程飞，刘德玉，等.生物力学在膝骨性关节炎中的应用进展[J].中华中医药学刊，2016，34（7）：1644-1647.

[21]田强，赵家友，郭汝松，等.腰部脊柱推拿治疗膝关节骨性关节炎30例[J].实用医学杂志，2016，32（6）：1010-1012.

[22]林远方，朱其广，郑晓斌，等.膝、盆、腰三位一体推拿疗法治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].新中医，2012，44（5）：88-90.

[23]黎发根，瓮长水，刘彦璐，等.柔筋正骨手法结合运动疗法治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2017，26（13）：1403-1405.

[24]朱蜀云，房硕，赵岳，等.两种方法治疗早中期膝骨性关节炎疗效对比观察[J].人民军医，2016，59（6）：574-576.

[25]郑晓斌，林伟容，林远方.推拿手法配合温针灸调整膝关节肌力平衡治疗膝骨性关节炎的临床效应分析[J].广州中医药大学学报，2016，33（6）：822-827.

[26]李昊.针灸疗法治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].临床医药文献杂志（电子版），2017，4（14）：2617.

[27]Tauchi R，Imagama S，Muramoto A，et al.Influence of spinal imbalance on knee osteoarthritis in community-living elderly adults[J].Nagoya J Med Sci，2015，77（3）：329-337.

[28]Xing D，Wang B，Hou Y，et al.A protocol for developing a clinical practice guideline for intra-articular injection for treating knee osteoarthritis[J].Int J Surg Protoc，2017，7：1-4.

[29]De Rooij M，Van der Leeden M，Cheung J，et al.Efficacy of tailored exercise therapy on physical functioning in patients with knee osteoarthritis and comorbidity：a randomized controlled trial[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2017，69（6）：807-816.

（收稿日期：2019-09-29  本文編辑：任秀兰）