刘玲 周娜 王欢

[摘要]目的 探討子宫内膜厚度对冻融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠安全性和活产率的影响，为临床实践提供指导。方法 回顾性分析2014年1月～2015年12月在我院生殖门诊接受冻融胚胎移植的4679个周期的临床资料，根据子宫内膜厚度将其分为A组（子宫内膜厚度<7 mm，743个周期）与B组（子宫内膜厚度≥7 mm，3936个周期）。按照移植胚胎类型将A组分为D3A组和D5A组，B组分为D3B组和D5B组。D3A组：子宫内膜厚度<7 mm，移植卵裂期胚胎，41个周期;D5A组：内膜厚度<7 mm，移植囊胚，702个周期;D3B组：内膜厚度≥7 mm，移植卵裂期胚胎，246个周期;D5B组：内膜厚度≥7 mm，移植囊胚，3690个周期。比较各组的移植胚胎数、临床妊娠率、种植率、流产率、异位妊娠率、活产率、早产率、低出生体重儿发生率、巨大儿发生率及围生儿死亡率。结果 A组的种植率、临床妊娠率、活产率均低于B组，流产率、低出生体重儿发生率、巨大儿发生率、围生儿死亡率均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。D3A组的临床妊娠率和活产率均低于D3B组，早产率和围生儿死亡率均高于D3B组，差异有统计学意义（P<0.05）。D5A组的种植率、临床妊娠率和活产率均低于D5B组，流产率、低出生体重儿发生率、巨大儿发生率、围生儿死亡率均高于D5B组，差异有统计学意义（P<0.05）。D3A组的种植率、临床妊娠率和活产率均低于D5A组，移植胚胎数、流产率、早产率、围生儿死亡率均高于D5A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 冻胚移植周期中，囊胚移植的结局更佳。薄型子宫内膜（<7 mm）患者移植后妊娠率、种植率和活产率低，同时孕产期和围生儿并发症高，但该类患者可以选择囊胚移植以提高种植率、临床妊娠率、活产率。

[关键词]卵裂期胚胎移植;囊胚期胚胎移植;妊娠结局;活产率

[中图分类号] R714.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（c）-0133-05

[Abstract] Objective To explore the effect of endometrial thickness on pregnancy safety and live birth rate of embryo transfer during freeze-thaw cleavage and blastocyst stage， so as to provide guidance for clinical practice. Methods The clinical data of 4679 cycles received frozen-thaw embryo transfer in reproductive clinic of our hospital from January 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed. They were divided into group A （endometrial thickness <7 mm， 743 cycles） and group B （endometrial thickness ≥7 mm， 3936 cycles） based on endometrial thickness. According to the types of embryo transfer， the group A was divided into D3A group and D5A group， and the group B was divided into D3B group and D5B group. D3A group： endometrial thickness <7 mm， cleavage stage embryos transfer， 41 cycles; D5A group： endometrial thickness <7 mm， blastocyst transfer， 702 cycles; D3B group： endometrial thickness ≥7 mm， cleavage stage embryos transfer， 246 cycles; D5B group： endometrial thickness ≥7 mm， blastocysts transfer， 3690 cycles. The number of transferred embryos， clinical pregnancy rate， implantation rate， miscarriage rate， ectopic pregnancy rate， live birth rate， preterm birth rate， incidence of low birth weight infants， incidence of gigantic infants and perinatal mortality were compared in each group. Results The implantation rate， clinical pregnancy rate， and live birth rate of group A were lower than those of group B， the miscarriage rate， the incidence of low birth weight infants， the incidence of gigantic infants， and the perinatal mortality were higher than those of group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The clinical pregnancy rate and live birth rate of the D3A group were lower than those of the D3B group， the preterm birth rate and perinatal mortality were higher than those of the D3B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The implantation rate， clinical pregnancy rate， and live birth rate in the D5A group were lower than those in the D5B group， the miscarriage rate， the incidence of low birth weight infants， the incidence of gigantic infants， and the perinatal mortality were higher than those in the D5B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The implantation rate， clinical pregnancy rate， and live birth rate in the D3A group were lower than those in the D5A group， the number of transferred embryos， abortion rate， preterm birth rate， and perinatal mortality were higher than those in the D5A group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The pregnancy outcomes of blastocyst transfer are better during frozen-embryo. The rate of pregnancy， implantation rate and live birth rate of thin endometrium transfer are low， while the complications are higher during pregnancy and perinatal period. For patients with thin endometrium （<7 mm）， blastocyst transfer can be selected to increase the implantation rate， clinical pregnancy rate and live birth rate.

[Key words] Cleavage embryo transfer; Blastocyst embryo transfer; Pregnancy outcome; Live birth rate

体外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术发展已30余年，优质的胚胎和合适的子宫内膜厚度是助孕成功的关键因素[1-2]。薄型子宫内膜会降低临床妊娠率和活产率，但是对于薄型内膜的定义，尚无统一标准，主要集中在7～9 mm[3]。子宫内膜厚度对辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的成功率是否有影响存在争议，有研究表明一定的子宫内膜厚度可获得更高的妊娠率[4]，而另一些研究表明子宫内膜厚度与妊娠率之间无明显相关性[5-7]。基于以上争议，本研究回顾性分析了在我院行冻胚移植周期的临床资料，比较正常内膜和薄型内膜（<7 mm）移植卵裂期胚胎和囊胚的妊娠结局，以进一步明确子宫内膜厚度与IVF妊娠结局之间是否存在相关性，为临床实践提供指导，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2014年1月～2015年12月在我院生殖门诊接受冻融胚胎移植的4679个周期的临床资料，根据子宫内膜厚度将其分为A组（子宫内膜厚度 <7 mm，743个周期）与B组（子宫内膜厚度≥7 mm，3936个周期）。按照移植胚胎类型将A组分为D3A组和D5A组，B组分为D3B组和D5B组。D3A组：子宫内膜厚度<7 mm，移植卵裂期胚胎，41个周期;D5A组：内膜厚度<7 mm，移植囊胚，702个周期;D3B组：内膜厚度≥7 mm，移植卵裂期胚胎，246个周期;D5B组：内膜厚度≥7 mm，移植囊胚，3690个周期。

纳入标准：年龄≤35岁，因输卵管、盆腔因素或男方因素导致不孕的患者。排除标准：行胚胎植入前遗传学诊断和筛查（PGD/PGS）、接受赠卵、行体外成熟培养（in vitro maturation，IVM）、病例资料不全的患者。各组的年龄、体重指数（BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1控制性超排卵  根据患者情况选择相应的超排方案，取卵后常规行新鲜周期移植，签署知情同意书后，将剩余胚胎进行玻璃化冷冻。患者根据情况直接冻存卵裂期胚胎或全部行囊胚培养后再冷冻，择期行冻胚复苏移植（FET）。

1.2.2胚胎冷凍  冻存胚胎全部采用玻璃化冷冻，复苏后胚胎采用激光辅助孵化。

1.2.3内膜准备  排卵正常患者一般选择自然周期移植，排卵异常或薄型内膜患者则采用激素替代周期，戊酸雌二醇（德国拜耳公司，生产批号：189A）或雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（荷兰雅培公司，生产批号：347070）4～10 mg，内膜厚度达标后使用黄体酮（中国浙江仙居制药有限公司，生产批号：140705）60 mg/d转化内膜。

1.3观察指标及评价标准

胚胎移植术后14 d测血人绒毛膜促性腺激素（HCG），血HCG>5 U/L者为阳性。移植后28～30 d行彩超检查，确诊有无临床妊娠，电话随访（2015年1月～2017年5月）孕产科结局（包括临床妊娠、种植、流产、异位妊娠、活产、早产、低出生体重儿、巨大儿及围生儿死亡率），判断标准如下。

胚胎种植率：孕囊数/移植胚胎数;

临床妊娠率：临床妊娠（移植后28～30 d B超下见孕囊）周期数/移植周期数;

活产率：活产周期数/移植周期数;

流产率：流产（妊娠不足28周、胎儿体重不足1000 g而终止者）周期数/临床妊娠周期数;

异位妊娠率：异位妊娠（超声检查宫外可见孕囊和/或原始心管搏动和/或孕囊破裂，经开腹或腹腔镜术后病理检查确诊，包括宫内外同时妊娠）周期数/临床妊娠周期数;

早产率：早产（指妊娠满28周至不足37周间分娩者）周期数/临床妊娠周期数;

围生儿死亡率：围生期（自妊娠28周至生后7 d）死亡胎儿数/总妊娠胎儿数;

低出生体重儿发生率：低出生体重儿（指出生时体重<2500 g）数/总出生胎儿数;

巨大儿发生率：巨大儿（指出生时体重>4000 g）数/总出生胎儿数。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 A组与B组临床结局的比较

A组的种植率、临床妊娠率、活产率均低于B组，流产率、低出生体重儿发生率、巨大儿发生率、围生儿死亡率均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的其余各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2各亚组临床结局的比较

D3A组的临床妊娠率和活产率均低于D3B组，早产率和围生儿死亡率均高于D3B组，差异有统计学意义（P<0.05）;D3A组与D3B其余各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D5A组的种植率、临床妊娠率和活产率均低于D5B组，流产率、低出生体重儿发生率、巨大儿发生率、围生儿死亡率均高于D5B组，差异有统计学意义（P<0.05）;D5A组与D5B组其余各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

D3A组的种植率、临床妊娠率和活产率均低于D5A组，移植胚胎数、流产率、早产率、围生儿死亡率均高于D5A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

近年来，随着ART的不断发展，如何提高助孕成功率和活产率是目前研究的热点。ART的成功取决于胚胎质量和子宫内膜容受性及两者的相互作用。

3.1子宫内膜容受性对妊娠结局的影响

子宫内膜容受性是指内膜处于一种允许胚胎着床的状态，是保证孕卵着床和胎儿发育的重要环节。子宫内膜受激素调控，在雌、孕激素作用下，其厚度发生周期性变化，该變化反映了子宫内膜的功能状态，对预测胚胎着床和妊娠结局有一定的临床意义[8]。因此，子宫内膜厚度间接反映了子宫内膜的功能状态，可在一定程度上预测子宫内膜容受性[9-10]，在临床上被广泛应用。在ART中薄型子宫内膜的发生率约为2.4%[11]，其定义迄今尚未达成共识。目前临床对薄型子宫内膜的定义是指在黄体中期子宫内膜厚度<7 mm[12-13]，其病因尚不明确，可能继发于各种原因的内膜损伤，也可能为原发性。子宫内膜厚度与ART的结局是否有相关性目前还存在争议，有研究认为随着子宫内膜厚度的增加，胚胎种植率和妊娠率有升高趋势[14];另有研究认为子宫内膜过薄/过厚均不利于胚胎着床，但是过薄/过厚的定义不一[15];亦有研究报道认为子宫内膜厚度与ART妊娠结局没有明显关系[16]。本研究中薄型内膜组（A组）的胚胎种植率、临床妊娠率、活产率均低于内膜正常组（B组），同时薄型内膜组（A组）组的流产率、低出生体重发生率、巨大儿发生率、围生儿死亡率等孕产期并发症发生率高于内膜正常组（B组），差异有统计学意义（P<0.05）。为了排除胚胎质量的影响，将A组和B组进行亚组分析，在移植胚胎类型相同的情况下，得到的结论是一致的。本研究结果提示，薄型子宫内膜不仅影响胚胎着床，降低助孕成功率，同时其流产率和孕产期并发症明显增高。原因可能与子宫内膜容受性降低或内膜本身存在缺陷，影响胚胎着床或发育所致。因此，本研究结果提示薄型子宫内膜对ART结局存在明显的影响。

3.2胚胎质量对妊娠结局的影响

随着胚胎体外培养系统的不断完善，囊胚序贯培养技术和玻璃化冷冻技术的不断成熟，临床上将胚胎在体外培养至囊胚期，使发育潜能较好的胚胎实现自我筛选，使得筛选后的胚胎具有更好的发育潜能。同时，囊胚培养延长了体外培养时间，增加了胚胎与内膜的同步性，更有利于胚胎种植[17]。因此，与移植卵裂期胚胎相比，囊胚移植通过优化胚胎可以提高种植率、妊娠率和活产率。本研究结果也显示，在薄型内膜组中，囊胚移植在移植胚胎数更少的情况下，其种植率、临床妊娠率和活产率仍高于卵裂期胚胎，同时其流产率、早产率和围生儿死亡率也低于卵裂期移植，差异有统计学意义（P<0.05）。可能原因是囊胚移植移植的胚胎数少、内膜同步性好，其流产率和多胎率低，进而早产率和围生儿死亡率也低。提示对于薄型内膜的患者来说，可以通过选择移植囊胚来提高助孕成功率，同时也降低了早期的胚胎丢失率和胎儿并发症发生率。

综上所述，对于冻融胚胎移植的患者，尽可能采用各种方法使内膜达到7 mm以上时才移植。如果使用大剂量的雌激素或雌激素联合其他治疗方法[18-19]，包括添加生长激素、低剂量的阿司匹林、西地那非、生育酚或采用子宫内膜刺激或宫腔灌注的方法或内膜干细胞治疗后，薄型内膜患者，其子宫内膜厚度仍难以达到满意水平，可以选择囊胚移植以提高种植率和活产率，降低流产率、早产率和围生儿死亡率。

[参考文献]

[1]Cai Q，Wan F，Appleby D，et al.Quality of embryos transferred and progesterone levels are the most important predictors of live after fresh embryo transfer：a retrospective cohort study[J].J Assit Reprod Genet，2014，31（2），185-194.

[2]赵静，黄国宁，孙海翔，等.辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识[J].生殖医学杂志，2018，27（11）：1057-1064.

[3]Ma NZ，Chen L，Dai W，et al.Influence of endometrial thickness on treatment outcomes following in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection[J].Reprod Biol Endocrinol，2017，15（1）：5.

[4]焦娇，张云山，邵小光，等.hCG日子宫内膜厚度与体外受精-胚胎移植妊娠结局多中心回顾性研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（3）：321-324.

[5]Zhao J，Zhang Q，Li YP，et al.The effect of endometrial thickness and pattern measured by ultrasonography on pregnancy outcomes during IVF-ET cycles[J].Reprod Biol Endocrinol，2012，10：100.

[6]Zhang T，Li Z，Ren X，et al.Endometrial thickness as a predictor of the reproductive outcomes in fresh and frozen embryo transfer cycles：A retrospective cohort study of 1512 IVF cycles with morphologically good-quality blastocyst[J].Medicine（Baltimore），2018，97（4）：e9689.