李苇 谭守文 梁正玲

[摘要]目的 探讨重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉治疗高龄轻型脑卒中（CAV）患者的临床效果。方法 选取2016年1月～2018年12月六安市人民医院收治的发病时间≤4.5 h且年龄>60岁的82例急性轻型CAV患者（NIHSS≤5分）作为研究对象，按照治疗方法的不同分为溶栓组（43例）和对照组（39例）。溶栓组采取rt-PA溶栓治疗，对照组采取阿司匹林与硫酸氢氯吡格雷片联合抗血小板聚集治疗。比较两组的一般资料、溶栓后24 h、3、7及14 d NIHSS评分、90 d神经功能恢复良好率（mRS<2分）的差异。结果 溶栓组治疗后24 h、治疗后3、7、14 d的NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;溶栓组90 d mRS评分良好预后率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;溶栓组早期发生神经功能恶化率为7.0%（3/43），低于对照组的23.1%（9/39），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 rt-PA静脉治疗有助于高龄轻型CAV患者神经功能的恢复，并能降低其早期神经功能恶化率。

[关键词]轻型脑卒中;重组组织型纤溶酶原激活剂;静脉溶栓;临床效果

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（c）-0103-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of intravenous thrombolysis in elderly mild ischemic stroke （CAV） patients with recombinant tissue plasminogen activactor （rt-PA）. Methods A total of 82 patients with acute mild CAV （NIHSS≤5 points） who were treated in Lu′an People′s Hospital had an onset time of ≤4.5 hours and age >60 years from January 2016 to December 2018 were selected and divided into thrombolysis group （43 cases） and control group （39 cases） according to the different treatment methods. Thrombolytic group treated with rt-PA， the control group used Aspirin and Clopidogrel Hydrogen Sulfate. The date in baseline data，NIHSS scores at 24 h， 3， 7， 14 d after thrombolysis， 90 d modified rankin scale （mRS<2 points） between the two groups were compared. Results 24 h， 3， 7 and 14 d NIHSS scores in the thrombolytic group were all lower than those in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The good prognosis （mRS<2 points） in the thrombolytic group at 90 d was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Early neurological deterioration rate in the thrombolytic group was lower than that of the control group （ 7.0%[3/43] vs 23.1%[9/39]）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Rt-PA intravenous thrombolysis can improve the neurological function in elderly patients with mild CAV and reduce the incidence of early neurological deterioration.

[Key words] Mild ischemic stroke; Recombinant tissue plasminogen activactor; Thrombolysis; Clinical effect

急性缺血性腦脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）已经成为人类致残和致死的主要原因之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗已经被证实是急性缺血性脑卒中（CAV）的有效和首选的方法，指南目前仅对发病3 h内的致残性轻型CAV推荐rt-PA静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）[1]。轻型CAV特别是老年轻型CAV患者能否受益于静脉溶栓，一直备受关注[2-3]。本研究回顾性分析了六安市人民医院就诊的发病时间≤4.5 h的急性起病>60岁轻型CAV患者（NIHSS评分≤45分）共82例，以探讨rt-PA静脉治疗高龄轻型CAV患者的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月～2018年12月在六安市人民医院诊治符合入组标准急性老年轻型CAV患者（年龄>60岁）共82例。其中43例接受rt-PA静脉溶栓为实验组，男28例，女15例;平均年龄（69.4±7.0）岁。39例拒绝接受rt-PA静脉溶栓为对照组，男25例，女14例;平均年龄（69.0±6.2）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。根据《中国急性缺血性脑脑卒中诊治指南2014》[4]及2016年《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》[5]，轻型CAV定义为美国国立卫生研究院脑卒中量表（national institutes of health stroke scale， NIHSS）评分≤5分。本研究经六安市人民医院医学伦理委员会审核批准。

表1   两组患者的一般资料比较[n（%）]

纳入标准：①年龄>60岁;②NIHSS评分≤5分;③发病～接受治疗时间≤4.5 h;④头颅CT排除颅内出血。排除标准：①既往有颅内出血;②近3个月有头颅外伤史、缺血性CAV或心肌梗死病史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外;③近3周内有胃肠或泌尿系统出血;④近2周内进行过大外科手术;⑤近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺;⑥严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者;⑦经口服抗凝药，且国际标准化比值>1.5;48 h内接受过肝素治疗（活化部分凝血酶时间超出正常范围）;⑧血小板<100×109/L;⑨血糖<2.7 mmol/L。

1.2研究方法

静脉溶栓组给予阿替普酶（德国勃林格英格翰制药有限公司，生产批号：806706）0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，l min内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注<60 min。并按溶栓流程常规监测神经功能、生命体征变化，24 h后复查头颅CT或MRI排除颅内出血。对照组给予阿司匹林100 mg（拜尔医药保健有限公司，生产批号：BJ44756）与硫酸氢氯吡格雷片75 mg（深圳信立泰药业股份有限公司，生产批号：B180178）联合抗血小板聚集等常规治疗。静脉溶栓治疗均获得患者知情同意，并签署知情同意书。

1.3观察指标及评价标准

采取回顾性研究的方法，收集符合入选标准患者的一般资料，包括性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、房颤、吸烟饮酒、既往CAV史等。患者溶栓或入院治疗24 h、3、7、14 d NIHSS评分与治疗前NIHSS评分比较，同时间两组NIHSS评分比较。比较两组早期神经功能恶化率大小。90 d时行改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）评分，比较90 d功能恢复良好率（mRS<2分）的差异。早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）定义为24 h NIHSS评分较基线升高≥2分[6]。

1.4统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，符合正态分布计量资料采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，同组间采用秩和检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分的比较

治疗前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;溶栓组治疗后24 h、治疗后3、7、14 d的NIHSS评分低于治疗前，对照组治疗后14 d的NIHSS评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组治疗后24 h、治疗后3、7 d的NIHSS评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;溶栓组治疗后24 h、治療后3、7、14 d的NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2 两组90 d mRS评分良好预后率的比较

溶栓组90 d mRS评分良好预后率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3 两组早期神经功能恶化率的比较

溶栓组早期发生神经功能恶化率为7.0%（3/43），低于对照组的23.1%（9/39），差异有统计学意义（χ2=4.24，P=0.039）。

3讨论

轻型CAV超过50%的急性CAV患者有轻微症状[7]，rt-PA静脉溶栓已被证实是治疗急性缺血性CAV的有效和首选方法，但对轻型CAV患者急性发病时是否需要tr-PA静脉溶栓存在争议[8-14]。可能是考虑到患者症状较轻、症状恢复较快、药品费用较贵等问题，临床工作者将轻型CAV视为静脉溶栓的相对禁忌证，而目前相关研究表明，轻型CAV患者的预后并不是认为的那么好，这些患者中30%在3个月后有不良后果[15]。已有研究证实年龄为CAV患者不良预后因素之一，年龄>60 岁患者预后不良发生率为<60岁患者的1.96倍[16]。这可能是由于高龄患者机体的各项防御和免疫功能减退，CAV后更易并发肺炎、泌尿系统感染等并发症，且恢复速度较慢。故轻微或迅速改善症状的急性缺血性CAV患者，特别是高龄患者，更应该和严重的一样谨慎对待。本研究的目的在探讨高龄轻型CAV患者4.5 h内行rt-PA静脉溶栓的疗效。

本研究溶栓组各时段NIHSS评分皆低于基线NIHSS评分及同时间对照组，差异有统计学意义（P<0.05），对照组只有14 d NIHSS评分低于基线NIHSS评分，差异有统计学意义（P<0.05）。提示rt-PA静脉溶栓与双联抗血小板聚集比可较好改善高龄轻型CAV患者神经功能。Logallo等[17]研究纳入1790例患者，溶栓组与对照组比较，7 d NIHSS评分更低，差异有统计学意义（P<0.05），该研究结果与本研究相似。

本研究溶栓组与对照组3个月良好预后比例分别是60.5%和17.5%，提示rt-PA静脉溶栓与常规治疗比较可明显改善患者3个月预后。Lees等[18]一项包括1591名患者的荟萃分析中得出，与未接受rt-PA静脉溶栓的患者比较，接受rt-PA静脉溶栓的患者90 d预后较好（OR=1.43;95%CI 1.14～1.79;P=0.002）。也有相关学者得出了不同的结论，Spokoyny等[13]的研究纳入276名轻型CAV患者，83例患者（30%）接受rt-PA治疗。治疗组90 d时mRS 2～6分为37.4%，未治疗组为31.1%，两者差异无统计学意义（P>0.05）。考虑研究结果不同的原因可能为相关基线不同、样本大小、研究群体等方面差异，Spokoyny的研究中治疗组的NIHSS基线水平较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），而高NIHSS评分本身是影响缺血性CAV静脉溶栓治疗结局的一个因素，这可能是研究结果不同的原因。急性CAV早期静脉溶栓可挽救缺血半暗带、恢复可逆性损伤状态的神经细胞，由于轻型CAV患者大多为血管远端病变，血栓负担较低，对静脉溶栓反应性更高，尽管老年患者对脑缺血的调节能力较青中年差，但这些特点在老年CAV患者中一样存在。因此，静脉溶栓对于轻型CAV患者的血管再通是有意义的。

早期神经功能恶化描述的是CAV后初期症状的恶化，与预后较差有关[19]。本研究中早期（24 h）神经功能恶化比例溶栓组较对照组低（23.1% vs 7.0%），差异有统计学意义（P<0.05），提示rt-PA静脉溶栓与常规治疗相比，能有效降低高龄轻型CAV中患者早期神经功能恶化率。越来越多研究表明早期神经功能恶化可能与大血管病变、脑组织肿胀、CAV早期复发、血流動力学变化等有关，临床工作中可尝试通过CTA、MRA、心脏超声等检查帮助识别预后不良的轻型CAV患者。

综上所述，rt-PA静脉溶栓有利于高龄轻型CAV患者早期神经功能恢复，并能有效改善患者的长期预后，为轻型CAV静脉溶栓治疗提供理论依据。本研究病例数量有限，尚要大样本多中心随机对照实验证实。

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（收稿日期：2019-08-09  本文編辑：崔建中）