吴振华 陈咏梅 许文娟

[摘要]目的 探討血清降钙素原（PCT）、动脉血乳酸联合肺炎严重指数（PSI）在重症社区获得性肺炎（SCAP）患者病情、预后判断中的作用。方法 选取2016年1月～2018年12月于长江大学附属仙桃市第一人民医院重症医学科住院治疗的72例SCAP患者作为研究对象，根据PSI评分将其分为低危组（27例，≤90分）、中危组（25例，91～130分）、高危组（20例，>130分）;根据28 d预后将其分为死亡组（17例）、存活组（55例）。分别比较各组患者入院时血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI，分析PCT、动脉血乳酸与PSI评分的相关性关系，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析PCT、动脉血乳酸、PSI单一指标及联合判断SCAP患者预后的临床价值。结果 随着危险程度加重，血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分均升高（P<0.05），且不同危险组患者的血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman分析结果显示，PCT、动脉血乳酸与PSI评分均成正相关（r=0.628，r=0.654，P<0.05）。死亡组患者的血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）。血清PCT、动脉血乳酸、PSI评分联合判断SCAP患者预后的敏感度、曲线下面积（AUC）均高于单一指标。结论 血清PCT、动脉血乳酸、PSI均可用于SCAP患者病情判断，且联合应用于SCAP患者预后判断的临床价值优于单一指标，值得广泛应用。

[关键词]降钙素原;血乳酸;重症社区获得性肺炎;肺炎严重指数

[中图分类号] R563.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（c）-0057-04

Role of serum procalcitonin， arterial blood lactic acid combined with pneumonia severity index in the disease and prognosis diagnosis of severe community acquired pneumonia patients

WU Zhen-hua   CHEN Yong-mei   XU Wen-juan   XU Jin-lin

Department of Critical Care Medicine， Xiantao First People′s Hospital Affiliated to Yangtze University， Hubei Province， Xiantao   433000， China

[Abstract] Objective To investigate the role of serum procalcitonin （PCT）， arterial lactic acid combined with pneumonia severity index （PSI） in the disease and prognosis diagnosis of severe community acquired pneumonia （SCAP） patients. Methods Seventy-two patients with SCAP who hospitalized in the Critical Care Medicine Department of Xiantao First People′s Hospital Affiliated to Yangtze University from January 2016 to December 2018 were selected as research objects， and they were divided into low-risk group （27 cases， ≤90 points）， medium-risk group （25 cases， 91-130 points）， high-risk group （20 cases， >130 points） according to the PSI score. They were divided into death group （17 cases） and survival group （55 cases） according to the prognosis of 28 days. The levels of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI at admission were compared in each group， and the correlation between PCT， arterial blood lactic acid and PSI score was analyzed. The receiver operating characteristics （ROC） curve was used to analyze the clinical value of single indicators of PCT， arterial blood lactic acid and PSI and the combined prognosis of SCAP patients. Results With the increase of risk， the levels of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI score increased （P<0.05）， and there were significant differences in serum PCT， arterial lactate acid levels and PSI scores among patients in different risk groups （P<0.05）. Spearman analysis results showed that PCT and arterial blood lactic acid were positively correlated with PSI score （r=0.628， r=0.654， P<0.05）. The levels of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI score in the death group were higher than those in the survival group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sensitivity and area under the curve （AUC） of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI score to judge the prognosis of SCAP patients were higher than those of single index. Conclusion Serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI all can be used to judge the condition of SCAP patients， and the clinical value of the combined application in predicting the prognosis of SCAP patients is better than the single index， which is worthy of extensive application.

[Key words] Procalcitonin; Blood lactic acid; Severe community acquired pneumonia; Pneumonia severity index

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指患者在医院外罹患的肺实质感染性炎症疾病，其具有病情发展迅速、并发症发生率较高、死亡率高等特点，而重症社区获得性肺炎（severe community acquired pneumonia，SCAP）患者病情更严重，死亡率可高达20%以上[1-2]。如何有效选择正确的治疗方案是医务人员关注的问题，而准确判断SCAP患者病情严重程度是制订合理治疗方案的关键所在，对改善患者病情及预后也起着十分重要的作用[3-4]。肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）是目前常用于判断SCAP患者病情严重程度的指标，但其缺少重要的实验室诊断指标，具有一定的局限性[5]。近些年血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、动脉血乳酸逐渐应用于较多炎症性疾病患者病情、预后判断方面，因此本研究拟探讨血清PCT、动脉血乳酸联合PSI在SCAP患者病情、预后判断中的作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月～2018年12月于长江大学附属仙桃市第一人民医院重症医学科住院治疗的72例SCAP患者作为研究对象，根据PSI评分将其分为三组，低危组（27例，≤90分）：男17例，女10例;平均年龄（52.4±10.6）岁。中危组（25例，91～130分）：男15例，女10例;平均年龄（53.1±10.7）岁。高危组（20例，>130分）：男12例，女8例;平均年龄（54.2±11.1）岁。根据28 d预后将其分为两组，死亡组（17例）：男10例，女7例，平均年龄（53.7±10.9）岁。存活组（55例）：男34例，女21例，平均年龄（52.9±11.2）岁。各组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案已通过医院医学伦理委员会审核和批准。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者入院后根据临床症状、实验室检查及影像学检查均符合相关诊断标准[6];②所有患者或家属签署治疗同意书。

排除标准：①合并有丙酮酸羧化酶缺乏或血糖异常增高伴随高乳酸的患者;②合并有肺癌、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病的患者;③合并有心肝肾等重要脏器功能障碍和凝血功能异常的患者;④妊娠或哺乳期妇女。

1.3研究方法

所有患者入院后立即抽取10 ml肘部静脉血液，3000 r/min离心处理10 min后吸取上层血清，采用半定量固相免疫法检测血清PCT表达水平，试剂盒购自德国柏林BRAHMS Diagnostica公司，同时抽取患者2 ml桡动脉血液行血气分析，检测动脉血乳酸水平，由专人按说明书进行操作。

1.4观察指标

比较各组患者入院时血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI，分析PCT、动脉血乳酸与PSI评分的相关性关系，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析PCT、动脉血乳酸、PSI单一指标及联合判断SCAP患者预后的临床价值。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，采用Spearman法分析PCT、动脉血乳酸与PSI评分的关系，采用ROC曲线分析各指标判断患者预后的临床价值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同危险组患者血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分的比较

随着危险程度加重，血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分均升高（P<0.05），且不同危险组患者的血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 PCT、动脉血乳酸与PSI评分的相关性分析

Spearman分析结果显示，PCT、动脉血乳酸与PSI评分均成正相关（r=0.628，r=0.654，P<0.05）。

2.3不同預后患者血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分的比较

死亡组患者的血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4血清PCT、动脉血乳酸、PSI评分及三者联合判断SCAP患者预后的ROC曲线分析

血清PCT、动脉血乳酸、PSI评分联合判断SCAP患者预后的敏感度、曲线下面积（AUC）均高于单一指标（表3）。

3讨论

PSI是各科室医务人员用来判断患者病情严重程度的评分指标，对于决定患者是否入院治疗或者转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）继续治疗至关重要，同时其还可预测患者的预后情况，但该评分系统缺乏重要的实验室检测指标，难以得到更为广泛的应用[7]。因此需要寻找更多实验室指标辅助PSI用于SCAP患者病情及预后的判断。

乳酸是一种机体糖无氧酵解过程中的产物，动脉血乳酸水平升高的作用机制与缺氧低灌注状态、高儿茶酚胺血症、器官功能严重障碍有一定相关性关系，有研究提出动脉血乳酸是反映机体内炎症反应的敏感指标，在炎症刺激等因素作用下肺组织可大量释放乳酸，肺部病理改变越严重则乳酸释放总量也越多[8-9]。临床较多研究认为动脉血乳酸在判断重症肺炎、脓毒血症等急危重症患者病情方面起着一定的辅助作用，而在ICU等科室动脉血乳酸还可作为预测患者死亡风险性的实验室指标[10-11]。本研究结果显示，随着危险程度加重，动脉血乳酸水平升高（P<0.05），且不同危险组患者动脉血乳酸水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），与上述研究结果相符，分析原因在于SCAP患者肺通气及换气生理功能均出现严重障碍，致病菌感染使得炎症细胞介质大量释放，引起炎症反应及毒血症，导致脏器组织严重缺氧，最终促进糖酵解明显增强，动脉血乳酸水平显著性升高[12]。PCT是一种降钙素前肽物质，正常状态下其主要由甲状腺C细胞合成和释放，当机体出现严重细菌性感染反应时，致病毒素可激活活化C细胞而大量释放PCT，使得患者血清PCT表达水平明显升高[13-15]。相关研究认为[16-18]，PCT诊断细菌性肺炎的敏感性及特异性均较高，还有研究证实PCT对CAP患者病情严重程度及预后情况具有重要的预测和评估作用[19]。此外研究还发现[20]，血清PCT表达水平与炎症反应的严重程度存在紧密联系，且随着病情缓解而逐渐降至正常范围内，而血清PCT表达水平持续性升高，与SCAP患者发展成感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍、死亡之间有着密切的相关性。本研究结果显示，随着危险程度加重，血清PCT水平升高（P<0.05），且不同危险组患者血清PCT水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），与上述研究结果相符。采用Spearman法分析，PCT、动脉血乳酸与PSI评分均成正相关性关系（P<0.05），提示PCT、动脉血乳酸与PSI评分存在明显相关性，均可用于SCAP患者病情评估方面。本研究结果还显示，死亡组患者的血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），提示血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分在判断SCAP患者预后方面有一定的临床价值。随后采用ROC曲线分析PCT、动脉血乳酸、PSI评分单一和联合判断SCAP患者预后的临床价值，结果显示，血清PCT、动脉血乳酸、PSI评分联合判断SCAP患者预后的敏感度、AUC均高于单一指标，提示血清PCT、动脉血乳酸联合PSI评分应用于SCAP患者预后判断的临床价值优于单一指标。

综上所述，血清PCT、动脉血乳酸、PSI评分联合应用不但可对SCAP患者病情严重程度进行分层，而且还可对患者预后进行有效评估，有助于医务人员及时调整治疗方案，对于改善患者预后情况、降低死亡率有重要的临床价值。

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（收稿日期：2019-06-25  本文编辑：任秀兰）