石应实

（中国人民解放军总医院，北京 100853）

食管裂孔疝是指胃的一部分或其他腹腔器官经膈肌食管裂孔突入胸腔。此病多见于老年人，以胸骨或剑突后烧灼感或疼痛、反酸及恶心呕吐、呕血、黑便等为常见临床症状[1，2]。贲门粘膜撕裂综合征，又称Mallory- Weiss综合征（简称MWS），是由于各种原因引起腹内压或胃内压骤然升高，使得胃贲门及食管远端的粘膜和粘膜下层的纵行裂伤，并发出血，占上消化道出血原因的5%～15%，恶心或呕吐是胃内压升高的主要原因[3，4]。我科收治1例食管裂孔疝频繁恶心呕吐后贲门粘膜撕裂致上消化道出血的高龄老年患者，经积极救治和细致全面护理，患者病情稳定，出院休养，现将护理体会总结如下：

1 病例介绍

患者男性，99岁，2015年8月主因呕吐咖啡色胃内容物2小时、黑便，诊断为“贲门粘膜撕裂综合征、上消化道出血、食管裂孔疝”入院治疗。入院时神志清楚、意识淡漠，急查血常规示：血红蛋白100g/L，红细胞3.33×1012/L，白细胞2.83×109/L，血小板126×109/L。遂给予禁食水、抑酸、保胃、止血、营养支持、输血等治疗。行急诊胃镜检查，示贲门附近粘膜斑块状充血、可见暗红色血凝块。既往有胃食管反流病、高血压、冠心病、糖尿病等病史。入院后15天查便潜血转为阴性，其间间断有反酸烧心、未恶心呕吐，加服促胃动力药物，并逐渐恢复饮食。复查血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.04×1012/L，白细胞5.22×109/L，血小板233×109/L。之后患者病情稳定，出院修养。

2 护 理

2.1 严密观察生命体征及症状体征

观察神志变化，监测心率、血压、呼吸。观察有无恶心呕吐、腹部体征，呕吐物及大便颜色、性状及量。若出现意识淡漠、呕血或呕吐咖啡色胃内容物、心率加快、血压下降、血红蛋白下降等出血征象或休克症状，及时处理。

2.2 急救护理

患者呕吐时取侧卧位，及时清除口腔内血块及食物残渣，保持呼吸道通畅，防止窒息。给予吸氧，保暖，迅速开通2条静脉通道，以保证迅速补充血容量，并做好输血准备。遵医嘱予胃管注入混有去甲肾上腺素的冰盐水，以收缩局部粘膜血管达到止血目的。之后胃肠减压，引流出胃内积血，以减少腹胀及恶心呕吐。随时准备行急诊内镜下止血。

2.3 心理护理

患者剧烈呕吐、黑便时，紧张焦虑等负面情绪加重。护士在关心安慰患者同时，也很重视与家属交流。做到耐心讲解疾病相关知识，在家属的协助下与患者沟通，消除了患者的不良情绪，使其情绪稳定以利于治疗。

2.4 基础护理

每日行口腔护理2次。操作时避免刺激咽喉、上腭等而诱发恶心呕吐。经常协助更换体位并观察皮肤受压情况。排便后及时处理，保持肛周、会阴部清洁。及时更换污染的病服及床单位，避免血迹、呕吐物、异味的不良刺激。

2.5 饮食护理

出血时予禁食，出血停止后逐步恢复饮食。先予少量温度适宜的流质饮食，可减轻胃酸对胃粘膜损伤，促进消化道内伤口愈合，之后逐渐过渡。进食时保证上半身呈立位，进餐后至少1小时不可平卧。若出现呕吐立即停止进食，必要时重新留置胃管，行胃肠减压[5]。

2.6 合并症的护理

食管裂孔疝老年患者反流明显，易出现频繁或剧烈恶心呕吐，增加了贲门粘膜撕裂致上消化道出血的风险。另外，高血压、冠心病、糖尿病会对预后会造成不利影响[6]。嘱患者平时避免弯腰、用力咳嗽或排便等增加腹压的动作以减少反流、恶心、呕吐。一旦出现恶心呕吐，应警惕再次因贲门撕裂而引起上消化道出血。若患者出现心前区疼痛、心悸胸闷等症状，应警惕食管裂孔疝引起胸骨后疼痛诱发食管-冠状动脉综合征，诱发或加重心绞痛[7]。嘱患者规律用药。患有食管裂孔疝的老年人服用非甾体抗炎药可能增加发生MWS的风险[8]，因此应避免服用非甾体抗炎药，最大限度减少药物对消化道粘膜的刺激。

2.7 出院指导

嘱患者规律作息，避免睡前进食或暴饮暴食、快速变换体位、用力排便等增加腹压的行为。禁烟酒，少食多餐，忌食刺激性大的食物。强调疾病预防的重要性，消除各种诱因。遵医嘱服药，定期复查。另外，教会家属识别发病的早期症状，若患者再次出现呕吐、呕血、黑便等症状，立即到院就诊。

目前国内有关合并食管裂孔疝致上消化道出血的文献报道极少[9]，贲门粘膜撕裂综合征合并食管裂孔疝致上消化道出血的护理更鲜有报道。通过对该病例的护理，笔者总结了较为完整且行之有效的护理措施，经验值得积累总结。