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1例小肠部分切除术后并发高流量肠瘘患者的切口及皮肤护理

2019-02-09郑陈珊黄丽明韦海钰

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年10期
关键词:肠液瘘口粘贴

郑陈珊,黄丽明,韦海钰

(广西贵港市人民医院胃肠外科,广西 贵港 537100)

1 病例简介

患者,男,50岁,因腹痛7天,疼痛逐渐加重,于2017年5月23日以“肠梗阻”收入院。急诊行腹部平片检查提示肠梗阻,入院查体:体温36.3℃, 脉搏102次/min, 呼吸22 次/min, 血压125/75 mmHg,急危病容,精神差,皮肤黏膜苍白。触诊腹壁紧张,全腹压痛、反跳痛;全腹叩诊鼓音,有移动性浊音;听诊肠鸣音消失,频率0次/分。实验室检查:白细胞:26.7×109/L,红细胞:5.52×1012/L,血红蛋白:118g/L,白蛋白:40.0g/L。完善相关检查后进行手术,术中发现约有100cm的坏死肠段,行了坏死性小肠肠段切除术。术后12天发现手术切口正中有肠液渗出,出现肠瘘。医生每天换药6~8次,使用大量盐水、碘伏、双氧水进行冲洗,仍不能解决消化液侵蚀皮肤的问题,患者极为疼痛。后经采用新型伤口敷料换药联合造口袋和持续负压吸引的护理方法,解决了上述问题,患者的皮肤未再受到消化液侵蚀,减轻了疼痛,切口愈合良好,精神状态得到很大改善。6月29日,患者瘘口处渗液减少,瘘口周围皮肤损伤得到改善,改用两件式造口袋收集肠液,患者于7月12日带造口袋出院。出院修养半年后行了肠瘘修补术,术后未再出现肠瘘。

2 护理问题

2.1 瘘口周围皮肤水肿溃烂

患者肠瘘口每日有约500~3000ml的消化道分泌液经瘘口流出,消化液先填满手术后的伤口,再溢出侵蚀周围皮肤。切口长期处于浸渍状态,创面肉牙水肿,基底坏死组织增加,周围皮肤糜烂、红疹、剧痛,出现溃烂。患者皮肤出现水肿溃烂的原因是漏出液中含有胃液、胆汁、胰液及十二指肠黏膜分泌的肠液,呈碱性,具有强烈的刺激性和腐蚀性[2]。肠液直接刺激皮肤,产生粪水性皮炎。

2.2 腹腔引流管口有大量液体渗出

患者术后右侧腹部留置有腹腔引流管,由于有炎症渗出、患者低蛋白等原因导致管口处有腹腔引流液渗出,经常换药仍不能避免引流管周围皮肤被浸渍,出现大片红斑。

2.3 营养失调

患者每日从瘘口流出的消化液有500~3000ml,高流量肠瘘导致大量肠液丢失,会引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。禁饮禁食期间营养物质又不能经胃肠补充,导致营养失调。

3 护理措施

3.1 使用造口袋收集肠液,利用负压吸引减轻组织水肿,运用新型伤口敷料促进伤口愈合

造口用品及新型伤口敷料能保护切口周围皮肤,促进切口愈合。先用生理盐水棉球清洗切口及周围皮肤,然后用方纱擦干。需要注意的是,因为瘘口在切口正中间并且不断流出刺激性肠液,清洗过程中要使用纱布堵塞瘘口处,防止粪液及肠液污染伤口。清洗完后在伤口周围皮肤处涂抹造口护肤粉及保护膜保护皮肤,在伤口的两头用藻酸盐敷料填塞,再用防漏膏在伤口边沿进行封边,防止渗液漏出。由于患者手术后的切口比较大,而且长,没有足够大的造口袋进行粘贴,因此除瘘口外,切口的上面及周边贴水胶体敷料覆盖,给切口提供一个湿性愈合环境,加速肉芽生长,吸收渗出液,利于组织生长,减轻患者皮肤疼痛,也方便粘贴造口袋收集肠液[3]。

由于硅胶管不容易被周围组织压迫而变形,出现堵塞现象,其临床引流效果好较橡胶管好[4],因此在距离瘘口下方1cm处放置一段材质为硅胶管的32号胸腔引流管,管长大约2~3cm。之后按瘘口的大小和形状剪裁造口袋底板,粘贴造口袋。将16号胃管的前端剪出多个侧空,从造口袋排放口处放入胃管,之后在造口袋排放口处用胶布把袋口与胃管缠绕好,胃管末端连接中心负压持续吸引。注意调整好胃管的位置,避免胃管侧空吸住造口袋导致肠液不能有效吸出,影响引流效果。利用造口袋及中心负压持续吸引能及时引流瘘口处的肠液,避免肠液对周边组织的刺激和腐蚀。在持续负压引流中,根据肠瘘液的流出量及黏稠度调节负压及吸引管,压力保持在大约100MPa。如果发现吸引管变扁,压力不断上升,查看是否是管道堵塞,应及时调引流管的位置,避免引流管侧口吸附住造口袋,或更换大一号的引流管。

经过上述换药处理,一周后,患者伤口两端基底组织100%红色,此时,患者切口局部张力仍比较大,阻碍了切口的正常收缩,影响了切口愈合。因此,对于切口两边使用胶布进行拉合[5],使切口两端自然对合,加速切口两端被再生的上皮组织连结,加快了切口的愈合速度。具体做法为:在完成清洗伤口、使用湿性愈合敷料,按照上述方法对瘘口进行换药贴上造口袋后,使用3M胶布粘贴于伤口的左右侧皮肤,拉拢伤口,最后再接上引流管,调好负压。

3.2 腹腔引流管的护理

利用康乐保公司生产的两件式造口袋收集引流液,方法如下:清洗干净管口周围皮肤,用尺子测量两根引流管间的距离,根据引流管间的距离确定底盘裁剪的大小,底盘裁剪的直径比测量大1~2cm较合适。将引流管彻底消毒后,在管口周围皮肤红斑区涂抹造口护肤粉及皮肤保护膜,将两根引流管穿过底盘,由下而上撕开底盘粘贴纸,紧贴患者皮肤固定好,注意匆留有缝隙,防止渗漏,粘贴好底盘后再装上造口袋,之后用手按压2~3min,使底板粘胶与皮肤粘贴牢固。每次换药时,拆下造口袋,清洗管口处皮肤后,涂抹造口护肤粉及皮肤保护膜,再装上造口袋。根据底盘浸泡腐蚀的程度确定更换底盘的时间,当有渗漏、造口袋底盘与皮肤粘贴松动、患者皮肤不适时可随时更换。

3.3 营养支持

早期可使用全肠外营养能纠正水、电解质、酸碱紊乱等内稳态的失衡,维持患者正常代谢,改善患者营养不良。由于患者术后血红蛋白、白蛋白低,最低时血红蛋白39g/L,低于极限值,因此要输入红细胞,血浆以及人血白蛋白,减轻组织水肿,提高患者血红蛋白的含量值。后期患者肠道功能得到改善后,指导患者进行流质饮食,食用肠内营养粉等,促进肠瘘瘘口和伤口的愈合。同时,有效的应用生长抑素,因生长抑素极大地抑制了胃泌素、促胰液素等的分泌,降低了胃肠液的分泌量及分泌液中消化酶的含量,使胃液、小肠液和胰液的分泌量减少,胃肠蠕动得到抑制,从而使瘘口肠液溢出量减少,降低了对瘘口周围皮肤的损害,促进切口愈合[6]。

4 讨 论

肠瘘不仅影响术后切口的愈合,肠液的浸渍还导致瘘口周围皮肤受损,给患者带来身体上的痛苦和经济上的负担,同时给患者心理、情绪等方面带来不良影响。利用造口袋联合负压持续吸引能收集瘘出的肠液,减轻切口水肿,避免消化液浸渍瘘口周围皮肤。使用藻酸盐等新型伤口敷料进行换药处理,创造了利于切口愈合的湿性环境,促进肉芽组织生长以填充创腔,加快切口的愈合。同时使用3M胶带拉合切口,避免切口二期缝合,缩短切口愈合时间,促进患者早日康复。

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