樊李瀛 薛建利 程斌 沈维艳

住院医师规范化培训属于继续医学教育的范畴，对于提高医师临床水准、整体医疗质量极为重要。而临床教学查房是带教过程中一个十分重要的环节，是培养医学生分析、解决问题的有效途径之一，做好临床教学查房对提高“规培”质量有着深远而重要的意义[1-3]。但在实际工作中，由于种种原因，临床教学查房经常流于形式，学员从中受益不大。近年来，对参加本科培训的人员，在临床教学查房环节，我们积极应用布鲁姆—特内教学提问模式，并取得不错的效果。1987 年，布鲁姆—特内教学提问模式这一理念传至国内，该提问模式包括以下几个方面：知识、理解、运用、分析、综合和评价，该理念均与不同类型或层次的学生思维活动相关。

1 临床教学查房提问模式

1.1 理论知识层面的提问

这一水平提问是最低水平的提问，也是最简单、最基本的方式；其目的：确定医学生是否已经记住在上大课时所学的重要理论内容，包括骨科教学中常见疾病的病因、临床表现等主要理论知识。在临床教学查房开始时，在患者床旁，结合患者实际情况，主要要求医学生针对骨外科常见病多发病的基础理论、基础知识有一定程度的掌握。在提问中常用的模式要简明扼要，比如：“有”、“无”，“是”、“否”，什么部位？多少时间？其提问内容主要在按大纲要求掌握的范围内。由于是临床教学查房，学员们的注意力大部分在病房内的患者身上，注意控制提问时间，对这种低层次的提问不易过多，不宜连续进行，否则可能会导致大部分学员注意力转移，适得其反。在知识水平的提问阶段是最基础、最根本的，若在此阶段，学员没能掌握相关知识点，就不可能进行高层次的学习；因此对骨外科常见病、多发病的基本临床特点，务必要求学员在上大课后进行巩固复习，在临床教学查房前再次温习。

1.2 理解层面的提问

这一层面提问目的：帮助医学生利用已经所学的理论知识，进一步掌握其本质内容，充分消化其真正含义。这类问题要求医学生能运用自己的语言来表述所学的知识，能阐述相关知识或事件的异同。例如，在临床教学查房过程中，医学生们面临的的是一个骨折病人，通过观察患者的骨折部位以及此前所学的的骨折的专有体征，即主要为畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；要求学员用自己的语言来解释骨折畸形是个什么样子？反常活动又是怎样的反常？骨折断段的摩擦声音或感觉又是怎样一回事？发生在上肢长骨干骨折是这样的临床表现，那么发生在下肢长骨干、甚至手足管状骨骨折是不是也是这样的呢？然后再仔细观察患者骨折部位，通过把曾在书本上所学到的理论知识与患者实际情况相结合，可以使学员们在轻松而愉快的气氛中扎实掌握相关知识点。这一水平的提问要求对骨外科专业疾病的临床表现必须准确理解，精确表述。

1.3 应用层面的提问

应用层面提问目的是帮助并鼓励医学生，应用此前已学的内容去解决问题，这类问题要求医学生能将所学的相关理论知识应用于临床，分门别类的去寻找正确的答案。例如：在此阶段，通过医学生们对患者进行必要的查体，得出重要的阳性体征，并借助此前询问患者所得到的病史，以及相关辅助检查，能够大致得出患者诊断。在这个水平的提问，重点锻炼学员借助已经得到的所有相关知识，加以综合、分析，能够以一定的临床思维来初步诊断疾病，为以后的治疗打下基础。不论是骨科专业或非骨科专业学员，均可以通过训练，以达到以后每逢看到患者，就可以做到习惯性运用特定的临床思维来解决问题。

1.4 分析层面的提问

此层面问题是为了让医学生分析所学知识的框架、内容，理清楚相关症状等内容之间的关系或者它们的因果关系，这类问题要求医学生应具有分析判断思维，以明确原因，通过推理，最终得出准确结论。例如：针对骨折病人，通过详细询问患者病史，规范的查体，加以分析整合，做出初步症断后，为了进一步验证诊断，经过仔细分析患者目前病情，如何与相似疾病进行鉴别诊断？是否需要进行相关辅助检查？如果需要，是不是每个病人都需要进行X 线检查、甚至CT、MRI 等？为什么？

1.5 综合层面的提问

此层次的提问目的是协助医学生将此前所学知识以一种具有创新性的理念分析组合起来构建一种新的思维模式，这类问题要求医学生对理论知识应具有整体框架的概念，要求其能进行创新性地处理问题。在患者床旁的一系列提问暂时告一段落后，针对骨折患者，可提问：围绕本病例的病因、病理机制、诊断、鉴别诊断、进一步明确诊断的辅助检查方法、治疗原则、预后等问题，运用国内外新进展、新观点来分析患者所患疾病的病因、病理生理、病理解剖、诊断及鉴别诊断要点、治疗原则与方案的选择等，并经过大家的深入分析，以加深对本病例的认识。

1.6 评价层面的提问

这是最高层次的提问，学员在骨科轮转期内，在现有理论知识框架的基础上，自我分析总结所学知识，以此总结归纳自己的观点，并能够运用其解决某些问题。在临床教学查房基本完成后，要求学员自我进行归纳总结，结合在病情分析、专业知识、操作技能等方面自我评价在教学查房中表现，提出意见；可进行必要的举一反三，在今后遇到的类似疾病能否做到较为准确的诊断、治疗等分析。例如提问：某高龄患者，滑倒后导致髋部疼痛，不能站立1 天，询问患者初步诊断是什么？鉴别诊断是什么？诊断依据是什么？需要做什么辅助检查？治疗原则是什么？通过此病例，希望医学生能够凭借此前所掌握的的有关骨科基本知识，准确分析患者可能的诊断，并借助相关辅助检查得出最终答案，这就需要学员本身能够融会贯通此前所学的知识，依照骨科临床思维，进一步理解骨科疾病特点。

2 讨论

在临床实践中，临床查房是一项比较重要的核心制度，是医疗工作的核心组成部分[4]。与临床查房相比，临床教学查房的特点在于通过一系列规范化流程提升住院医师综合诊治水平[5-6]。临床教学查房最显著的内涵特征就是教学互动；而布鲁姆—特内教学提问模式，则很好的体现了住院医师主观能动性的发挥，这一模式是美国教育家特内根据著名的教育理论家和心理学家布鲁姆《教学目标分类学——认知领域》基本思想而创立的[7]。带教老师根据不同层面的提问随时纠正和示范，住院医师根据要求进行系统的作答、总结、学习，通过骨科典型病例临床教学查房，住院医师要达到系统全面掌握该类疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则等方面的内容[8]。

临床教学查房通过床旁示范，是住院医师规范化培训最重要的现场教学[9]。美、英等国家始终把毕业后教育特别是住院医师规范化培训作为职业教育的重点来抓，对确保医师队伍综合素质发挥了重要作用[10]。那么如何进行具体的规范化培训，进而使住院医师达到良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力，是带教老师的重要任务[11]。

在本院的现场临床教学活动中，结合PBL（Problem-based learning）教学方法[12]，该提问模式对调动住院医师的学习积极性，培养其临床思维能力、语言表达能力，以及反馈教学信息等都可以起到明显的积极作用。规范合理的提问问题可以给医学生或住院医师提供自我表现的机会，通过分析归纳总结所学内容，可以全方位的培养其上述6 个层次的能力。

在实际教学过程中，针对不同的对象，如何把握最佳提问时机，如何有效的掌控提问时的气氛和节凑，都需要我们细细思考[13-14]。我们认为需要注意以下两点：（1）带教者在备课过程中务必要十分熟悉并掌握教材各项内容，充分理解并能解决教材里的各种问题，如：不但深入掌握骨科疾病的病因、病理生理、病理解剖、临床特点、诊断以及鉴别诊断、治疗原则，还要对该疾病的前沿文献有所涉猎；然后根据教材大纲要求，包括教学目的、教学内容、教学重点及难点、课后复习时注意事项等，对不同层面的对象采用不同水平的提问，争取做到”因材施教”，注意发挥提问时间的效率性；（2）在带教者提出相关问题后，应停顿若干时间，要让其充分发挥独立思考的特点，之后可允许其当场讨论；需要注意的是，在提问过程中，应有两个比较重要的停顿：①在老师提出一个问题后，要给其足够的思考时间，不可以任何借口打断其思考过程；②医学生或住院医师回答后，老师要等待一定的时间后，方可评价其答案或按顺序提出下一个问题，这样，可充分调动医学生或住院医师的自我能动性。

随着布鲁姆-特内教学提问模式在本院的深入开展，对带教老师各方面能力的要求也随之提高。不但要求掌握骨科专业的相关知识，而且要熟悉其与之相关的非医学类知识，比如医学史、哲学、伦理学、心理学等，不断吸取其中的营养，只有这样才能在实际教学中做到游刃有余，才能使教学效果大大增加。

医学是一门实践性很强的学科，综上所述，从医学院校毕业到一名合格的外科医师，不仅需要丰富的专业理论知识，更重要的是必须接受严格的规范化培训，在大量的临床实践中磨练，逐渐具备外科医师的素质，成为一名合格的外科医师[1，3，8]。总之，具有优良素质、极强责任心等特点的带教老师十分重要，严格基础理论的考核、注重骨科临床思维的培养是关键，同时具有完善的培训体系，而布鲁姆—特内教学提问模式则正好符合上述特点，从某种程度上可以很好地提高骨科住院医师规范化培训的水平和质量。