杨 岩 李慧臻

（天津中医药大学第二附属医院脾胃病科，天津 300250）

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）分为上腹痛综合征和餐后不适综合征2个亚型，是临床常见的功能性消化疾病，全球患病率为10%～30%［1］，由于其症状的持续存在及反复发作性，对患者的生活造成巨大的负面影响。随着社会的快速发展及生活方式的改变，精神及心理障碍对FD的影响越来越受到重视，目前西医治疗FD的方式及药物相对单一，且疗效欠佳，而中医药在治疗FD方面有着其独特的优势，中医认为肝郁即是精神及心理障碍的最突出表现，且大量临床实践证明从肝郁入手治疗FD取得了显著的疗效［2］。本课题组认为肝郁脾虚是FD的病机关键，运用逍遥散治疗FD取得很好的疗效，现从FD病因病机、逍遥散方及临床病案三方面进行论述。

1 对FD病因病机的认识

FD是指一组持续或反复发作的以中上腹部疼痛或不适（包括上腹部胀满或早饱、嗳气、恶心、呕吐等症状）为主要表现，经过内镜、影像学及生化检查除外可以解释其症状的器质性疾病的临床症候群［3］。中医无“FD”病名，根据其临床表现，本病属于中医学的“痞满”“胃脘痛”“反胃”等范畴［4-5］。

关于FD的病因病机，笔者比较推崇李东垣的“内伤脾胃，百病由生”之说，认为FD患者一旦发病，无论是由劳逸失常、饮食失节或是情志失畅等因素引起，必已有“脾胃虚弱”的病机存在。现代医学对FD的定义在于无器质性病变，认为FD属于心身疾病，FD患者精神心理因素异常（主要是抑郁、焦虑）者的比例显著高于正常人群［6］。可见情志失畅是 FD发病及病程进展的重要因素，传统医学认为肝主疏泄，具有调畅情志的作用，若肝失疏泄则引起情志失畅，二者之间互相影响，故反之亦然，肝失疏泄、情志失畅则会影响脾胃的纳化功能，导致FD的发生。笔者认为 FD的病位在胃，却与肝脾密切相关，FD的病机关键在于肝郁脾虚。

2 逍遥散方论及其现代药理研究

逍遥散始载于《太平惠民和剂局方》，具有调和肝脾之效，是内科临床中应用广泛的和解剂。逍遥散由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷组成，其中柴胡调达肝气以疏肝解郁，当归补益肝血以养血柔肝，二药共为君药，合用补肝体而助肝用，符合中医关于“肝体阴而用阳”之论；薄荷辛散而助柴胡行气解郁；白芍酸敛而助当归补肝血，同时以防柴胡、薄荷辛散太过；白术健脾益气；生姜辛温，可益脾胃、降呕逆；甘草补脾益气，缓急止痛，同时兼可调和诸药，全方诸药相合共奏健脾补血，疏肝解郁之效。

现代药理学研究发现：丙二醛（MDA）是脂质过氧化的主要降解产物，可严重损伤肝细胞膜结构，导致肝细胞的坏死、肿胀，而逍遥散可通过降低MDA水平起到保肝作用［7-8］；有多项实验报道逍遥散可通过调节抑郁模型动物中枢与外周血清中5-羟色胺、去甲肾上腺素及多巴胺水平来发挥抗抑郁的作用，另研究发现下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的异常激活与抑郁症密切相关，而逍遥散可下调促肾上腺皮质激素释放激素mRNA、上调海马神经元细胞内糖皮质激素受体水平以恢复抑郁症模型大鼠的HPA轴负反馈功能，从而减轻抑郁状态［9-10］；以上实验结果与中医所言疏肝解郁作用相符合。

王凯等［11］研究发现逍遥合剂可显著增加小鼠肠内容物的推进速度，有临床观察［12］发现逍遥散可以有促进人体胃肠蠕动，从而使食欲增加而增进纳食量，龚锡平等［13］通过动物实验发现，逍遥散对慢性温和不可预知应激（CUMS）的模型大鼠血清胃动素及胃泌素水平的低下均呈现对抗趋势，提示其对胃肠运动障碍的改善作用与干预胃肠激素分泌紊乱有关。还有研究发现逍遥散可通过增加肝郁模型大鼠的肝、胃微区微循环血流量从而改善肝胃的微循环［14］；上述实验及临床报道提示逍遥散具有健运脾胃之效。

结合逍遥散方解及现代实验及临床研究，可知逍遥散具有补脾疏肝之功，与FD的肝郁脾虚之病机相吻合，因此临床运用逍遥散治疗FD可以取得很好的疗效。

3 医案举隅

患者张某，女，64岁。主因“胃脘胀满半年余，加重伴呃逆3 d”于2015年9月13目就诊于我门诊，就诊时症见：胃脘胀满不适，时有嗳气、恶心欲呕，进食后加重，严重时胁部窜气感，近几日偶感头晕，食欲欠佳，寐欠安，小便可，大便2～3 d一行，排气少。舌淡红，苔薄白，脉弦细。查胃镜、腹部彩超、幽门螺杆菌检测实验、心电图等检查未发现明显异常。初诊为中医诊断为“胃痞”，辨证为肝郁脾虚证，西医诊断为功能性消化不良。治以疏肝解郁，健脾益气，具体用药如下：柴胡 10 g，当归 15 g，党参 15 g，白术 12 g，白芍 6 g，薄荷6 g，生姜6 g，厚朴9 g，甘草 6 g。初诊予中药汤剂3剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次饭后温服。二诊时患者诉胃脘部胀满减轻，睡眠较前略有好转，仍偶有头晕，纳可，二便调，余症可，舌淡红、苔薄白，脉弦细。予前方去党参，加黄芪18 g，升麻6 g，白芍由6 g加至10 g，继服3剂。三诊时，患者诉诸症明显缓解，嘱其前方继服3剂。后复诊诉诸症未有明显发作。

按语：患者 64岁，老年女性，素体脾胃虚弱，胃脘胀满间作半年有余，因病致郁，久郁而肝失疏泄，故时有嗳气，诸症严重时有窜气感；脾胃虚弱则脾失健运，胃失和降，因此食欲不振、纳差，脾胃升降失和，故精气不能上承而偶感头晕，浊气不能下降而塞于中，因此胃脘胀满不舒，大便 2～3日一行，排气少。胃不和则卧不安，故寐欠安。根据本患者发病病机，故治以疏肝解郁，健脾益气，方用逍遥散加减，方中除逍遥散原方外，加党参、厚朴以增强健脾、运脾之功；二诊时患者仍偶头晕，睡眠改善不明显，知精微上承之力不足，故去党参，加黄芪、升麻，配合柴胡，则发越脾胃阳气，加强运脾之效，使精微上承，此所谓 “胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升 （《内外伤辨惑论》）”，白芍由 6 g加至 10 g，盖因发越之药较多，以防发越太过；三诊时患者未有明显发作症状，故效不更方，后患者诸症得愈。