李朝辉 邹文君 韩 钰 李吉彦△*

（1 朝阳市第二医院中医科，辽宁 朝阳 122000；2 大连市妇幼保健院中医科，辽宁 大连 116033；3 长春通源医院肿瘤科，吉林 长春 130000)

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）伴肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM），属消化系统常见病，系指胃黏膜发生萎缩性改变，胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替的一种慢性胃炎。CAG伴IM常见于老年患者，但近年来的研究显示年轻人罹患CAG伴IM的数量也在逐年上升，究其原因，可能与生活节奏加快、信息污染影响人们的情志，加之饮食不节、饮食不洁，导致脾胃功能受损加速而引起胃黏膜萎缩，甚至出现肠上皮化生。在临床上多以上腹部疼痛、饱胀、恶心等不适感为主要表现，病势缠绵难愈，西医在治疗CAG伴IM主要予根除幽门螺杆菌（Hp）、保护胃黏膜、促进胃动力等对症治疗，暂时没有疗效满意的针对性治疗方案［1］，治疗比较棘手，因其癌变可能性较大，故被广泛重视［2-4］。

中医对本病的认识由来已久，属于中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等疾病范畴。近些年临床研究显示通过中医辨证用药干预治疗CAG伴IM可有效阻止本病的发展，甚或对本病的病理改变有逆转作用，体现出了明显优势和确切疗效。导师李吉彦教授师承国医大师李佃贵、唐祖宣和国家名中医白长川，是全国第三批名老中医学木优秀经验继承人，辽宁省首批省名老中医药专家传承工作室指导老师，辽宁省名中医，大连市名中医，大连市优秀专家，政府特贴专家，从事中医脾胃及疑难杂症的临床研究30余年。擅用经方治疗脾胃病及其他疑难杂症，对CAG伴IM的治疗颇有研究，且在临床上也取得了较好的效果。认为本病的发生主要责之于“滞”，脾虚为发病之因，可分为脾胃虚弱，气滞食积；肝郁脾虚，气机郁滞；寒热错杂，壅滞中焦等三种证型。现将李师的临床经验简介如下，以飨同道。

1 脾虚为本 气滞为先

古代文献中无专门论述CAG伴IM，但根据其临床表现，将本病归属于中医的“痞满”“胃脘痛”等范畴，对其病因病机的看法多认为是因为脾胃虚弱、情志不畅、升降失和等因素相关，历代医家多有论述，《景岳全书·嘈杂》曰：“脾弱则食不运化，中虚则虚烦杂不饥……嘈杂一证，多由脾胃不和，或受伤脾虚而然。”《脏器法时论》曰：“脾虚则腹满肠鸣，飧泻，食不化。”阐明脾虚为本病基本病机。《周慎斋遗书·卷八·嘈杂》言：“嘈杂，是脾虚肝火得以乘聚也。”《杂病源流犀浊·卷三·胃病源流》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”指出脾胃虚弱，虚而木乘，或忧思恼怒，思则气结，易形成肝郁脾虚之象。《临证指南医案·卷三·脾胃》曰：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。阐述脾升胃降乃为气机升降之枢纽，失于和降则易生成寒热错杂之象。有学者认为虚实夹杂、脾虚阻络是 CAG伴 IM的基本病机［5］，而脾胃虚弱，湿寒之邪气，日久侵袭胃络是导致本病的重要病因［6］和根本病理机制。同时CAG伴IM的病因可能为中阳不足、痰凝血癖［7］，可分为中阳虚寒、中虚气滞、寒凝瘀阻及气阴两虚，治以温养中阳、活血止痛。另有部分学者认为本病与肾虚有关，脾滞肾虚、痰瘀阻络为主要病机。肾虚，则温润脾胃之力减弱，故脾胃失养不能化生气血津液充养肾精，变生气滞痰瘀，胃络失养而发为本病［8］。综上所述，对CAG伴IM的认识，各位医家既有共识，亦有自己独到的见解。多数医家认为脾虚为本病的根本，但病机总属脾胃虚弱，肝郁脾虚。

《脾胃论》指出“土为万物之母”，故李师认为，因本病病位主要在脾胃，病程缠绵日久，虽本病病机复杂，但仍以脾胃虚弱为本，故应以调理脾胃为基本治法。“见肝之病当先实脾”，肝郁则气机不畅，脾虚则津液输布失常，津停成饮，聚而生痰，说明情志与本病的关系尤为密切。脾胃为气机升降之枢纽，受损则纳运失司，升降失常，壅滞中焦，渐致脾阳、胃阴亏虚受损，气机升降失司而出现寒热错杂之象。中老年人，常因脏腑功能减退及病久入络，易出现气滞食积等，年轻人工作或学习压力繁重，作息饮食无规律，易加速脾胃受损出现肝郁气滞，但CAG伴IM为慢性脾胃疾患，日久均易变化成寒热错杂，而出现中焦壅滞之象。

2 脾胃虚弱 气滞食积

《脾胃论》：“老弱元气虚弱，饮食不消，脏腑不调，心下痞闷”。《症因脉治·卷一·胃脘痛论》：“脾胃素虚，日饮水谷，不能消受，停积中脘，则成痰饮而痛”。脾胃虚弱，纳运无力，食滞内停，痰湿中阻，胃气壅滞，终发为本病。此类患者常表现为胃痛隐隐、胀闷，或食入增剧、食消则减，或痛无定处、时作时止，肠鸣矢气，本病常见于老年，或饮食不节而致脾胃损伤，或久病体虚之人，常以四君子汤为基本方，党参、白术之类健脾益气。通过临床实践对CAG伴IM的证型研究表明，脾胃虚弱证多见，故健脾理气为本病的基本治法［9］。在临床上常见“瘀、热”之象，兼气滞、瘀血、痰浊等标实之证［10-11］。

综上所言，年老者或久病体虚，或饮食不节日久等因素可导致脾胃功能受损、纳运失常，然脾胃为气血生化之源，故易出现气亏血虚，气虚则纳运无力，血亏则脾胃失养，而出现气机不畅、食滞中脘，又“气行则血行”，气虚推动无力亦可出现胃脘血瘀而滞，故李师认为，脾胃虚弱，气滞食积，为本病常见证型，治以健脾益气为主。脾气不足者，李师常以厚朴半夏生姜人参甘草汤加减应用于临床中，体虚日久者多有耗气伤阴之象，故常以党参、沙参代人参益气滋阴，阳气虚弱较重者，党参用量增加，阴虚甚者，沙参用量酌情增加，以防人参燥热之弊端。以白术健脾益气，兼便秘者，改用生白术可加强运脾通便之效。脾胃虚弱，痰湿中阻，以性温味苦之厚朴，燥湿温运而腹胀得消，半夏燥湿开结，降气化浊。且党参与半夏配伍可增强降逆化痰，使得清阳得升，气机得畅。以脾阳不足为主证者，以小建中汤加减在临床疗效亦为显著，兼气虚，加生黄芪为黄芪建中汤，温中补虚的同时，补益脾气，同时应注意，患者素有脾胃虚弱，又有食滞中脘，纳呆之象，黄芪味甘，为滋腻之品，应防止用量过大致使患者出现食欲不振加重。腹胀痛兼有寒象者，以乌药、香附温肾散寒，行气止痛。纳运无力，食积中脘，烧心反酸者，以炙鸡内金、神曲、焦山楂之类化食消滞，以海螵蛸抑酸保胃，重者再加煅瓦楞子、儿茶之类加强其作用。曾以厚朴半夏生姜人参甘草汤化裁治疗一位CAG伴IM的患者，症见脘腹胀满而痛，连及左侧胁肋部，烧心，偶有呃逆，食欲较差，服药14剂，症状明显减轻。

3 肝郁脾虚 气机郁滞

《素问·阴阳应象大论》：“思虑过度，脾气郁结，久则伤正，运化欠常。”《张氏医通·嘈杂（嗳气）》：“嘈杂与吞酸一类，皆由肝气不舒，水挟相火乘气脾胃，则谷之精微不行，浊液攒聚……”。情志不遂，肝气郁滞，疏泄失司，脾气受损则运化不利，胃腑失和则气机不畅，而出现脘腹满闷，胃脘不适，莫可名状，食道有梗阻感，口苦，咽干，善太息，上述症状随情志波动而变化。此类常见于情绪波动较大、急躁易怒的患者，故常以疏肝健脾，行气消滞为主要治疗方法。在针对慢性萎缩性胃炎肝胃不和型的治疗，予疏肝和胃之法，临床上应用柴胡疏肝散化裁进行治疗，取得良好疗效［12］。有些学者认为CAG伴IM肝郁气滞在临床多见，以疏肝解郁，活血解毒为治疗方法，通过大量的临床实践观察总结出经验方柴芍消痞汤在治疗本病效果显著［13］。

肝郁脾虚，气机郁滞型多见于较年轻的患者，考虑与生活压力大，情志失调相关。大量研究已证实中枢神经系统与胃肠道具有双向活动，在肠道运动、吸收、内分泌、免疫功能，维持消化道内环境稳定等起重要作用。然肠道微生物在脑-肠轴之间起着重要作用，不良情绪和精神状态会增加肠道通透性、机体免疫力下降，这两种因素都会使微生物的种群数量改变，微生物也会因为减弱的肠道免疫保护而发生位移而导致本病。在临床上，李师在治疗CAG伴IM的患者时，发现此类患者合并精神疾病较为常见，常常有急躁易怒、坐卧不安、敏感紧张等临床表现，而肝木盛则克脾土，故情志因素多影响脾胃功能，再因本病病情错综复杂、缠绵难愈，其易发生癌变的特性使得大多数患者心生恐惧，此类患者的病情与情志变化密切相关，有些患者甚至需要口服抗焦虑药物治疗。研究表明半夏厚朴汤在临床上有镇呕止吐、增强胃肠功能、镇静催眠等多种药理作用［14］。且李师通过长期的临床观察表明半夏厚朴汤对此类焦虑状态的患者有很好的疗效。半夏化痰散结、降逆和胃，厚朴行气除满消滞；伴口干、口苦者，联合小柴胡汤化裁增强疏肝解郁之力。肝郁气滞，气机失调而出现胸胁胀满嗳气、腹胀，李师常用颠倒木金散，李师以二者相合，加强疏肝理气之功效。食欲不振者，生炒麦芽并用行气消食、健脾和胃。李师在治疗肝郁气滞型的CAG伴IM的患者常以半夏厚朴汤加减，在临床上疗效确切。

4 寒热错杂，壅滞中焦

脾与胃俱属土，以脏腑言，脾内而胃外；以表里言，脾阴而胃阳；以气化言，脾主运而胃主化。故脾胃功能受损，则脾失运化，胃失受纳，清阳不升，浊阴不降，壅滞中焦，受纳、运化呆滞，渐致脾阳受损，阳气伤则脾失运，胃阴亏虚，阴不足则胃不濡，津液代谢失调，气机升降失司而出现寒热错杂之象。临床上常以心下痞满而不痛，恶心呕吐，肠鸣下利，纳呆，舌淡，苔白腻或微黄，脉弦细数为主要表现，以辛开苦降，寒热平调，疏利中焦为主要治则。刘南梅［15］以辛开苦降之法治疗治疗慢性萎缩性胃炎属寒热错杂证者136例，取得较好疗效。

李师认为，CAG伴IM的患者在临床上虽早期症状多较单一，但病势缠绵难愈，加之误用寒热药物，或久病损阳伤阴，终致寒热错杂，壅滞中焦之象，临床多以嘈杂、痞满多见。半夏泻心汤是《伤寒论》中治疗寒热错杂的经典名方，有寒热平调、补泻同用的组方特点，李师以此方为基本方治疗寒热错杂之证在临床上取得了明显的效果。半夏苦辛而燥，辛可散结除痞，助脾升清，味苦可助胃降浊，且半夏经姜炮制后，减弱毒性的同时可减弱患者恶心等不适感；黄连、黄芩苦寒清降泄热开痞，通过研究表明黄连是一种清热解毒且副作用小的广谱抗生素［16］；因本病为较为棘手的慢性病，故治疗上不能一味只求效果显著，更应循序渐进的治疗，一般患者初诊，寒象不是十分明显者，可在方剂中适当加大生姜用量，观察患者服药效果在考虑是否应用干姜等辛热之品以散寒除痞；炙甘草健脾和中。若患者恶心呕吐明显，李师常配伍吴茱萸，取左金丸之效加强疏肝郁，清胃热，辛开苦降之效。两方联合化裁使用，在临床上疗效显著。

5 典型医案

患者王某，女，76岁。2017年2月10日就诊。主诉：脘腹满闷伴反酸1年余，加重1周。1年前患者因情志不遂出现脘腹满闷，伴反酸，偶有胃脘隐隐作痛，自觉口气较重，乏力，纳呆，二便调，寐差。舌淡红、苔白略腻，脉弦。中医诊断：痞满。证属肝郁脾虚，气机郁滞。治以疏肝健脾之法。辅助检查：胃镜示：慢性萎缩性胃炎。病理示：（中度）肠上皮化生。处方：姜半夏10 g，厚朴10 g，鸡内金15 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子（先煎）25 g，儿茶（包煎）5 g，生麦芽15 g，炒麦芽15 g，苏梗（后下）15 g，连翘15 g，木香 10 g，土茯苓25 g，茯苓30 g，白术10 g，炙甘草 10 g，蒲公英 25 g，青皮 15 g，陈皮 15 g，珍珠母（先煎） 30 g，酸枣仁15 g，夜交藤15 g，郁金15 g。10付，日1付，水煎服，日3次。

2017年3月1日二诊：脘腹满闷、反酸明显缓解，自觉情志急躁有所缓解，寐差缓解，余症同前，舌淡红，苔白略腻，脉弦。上方加党参15 g，土茯苓30 g。10付。

2017年3 月 20日三诊：腹胀明显改善，偶有反酸，余症同前，舌淡红，苔白略腻，脉弦。上方：党参20 g，生地黄15 g，泽泻 10 g。10付。

后以上方稍作加减继服巩固治疗3个月，服药近半年复查胃镜提示慢性萎缩性胃炎，但肠上皮化生未见。

按语：患者主因脘腹胀满伴反酸1年余，加重1周为主症来诊，中医诊断为 “痞满”。患者以脘腹满闷，反酸为主要临床表现，伴乏力，纳呆，寐差。舌淡红，苔白略腻，脉弦。中医辨证 “肝郁脾虚”。本案患者平素易情志不畅，肝木盛而克脾土，日久脾胃功能因情志因素受损，脾虚运化无权，升降失司，郁滞中焦，加之年老，诸证明显而缠绵难愈。本病主要病因为肝郁脾虚，故治疗上李师予以疏肝解郁健脾之法，以半夏厚朴汤为主方，加青陈皮、生麦芽、木香、郁金等理气之品，重在行气解郁。考虑患者反酸重，以海螵蛸、煅瓦楞子、儿茶之品以制酸止痛，以鸡内金消食和胃同时以保护胃黏膜，以苏梗、连翘除痞散滞。食欲一般，以茯苓、白术健脾除湿，生炒麦芽、青陈皮行气健脾。土茯苓、蒲公英解毒除湿。寐差以酸枣仁、夜交藤养肝宁心安神。二诊时症状明显缓解，但仍有乏力，舌苔略腻，在上方基础上加党参以补虚扶正，略加大土茯苓的用量。三诊时症状明显改善，舌苔薄白而腻，加入利湿之品。服药半年诸证悉除，且肠上皮化生消失。CAG伴IM，病情绵长复杂，西医暂无有效的治疗方案，李师以中医辨证理论，灵活用方治疗本病，疗效颇为显著。

6 结语

日益先进的检测手段，提高了 CAG伴IM的诊断率，发现本病日趋于年轻化。随着社会的进步、节奏的加快，尤其是年轻人压力也越来越大，这些因素更容易引起情志的变化，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，阐明肝病及脾之理。思伤脾，怒损肝，忧思恼怒，伤脾及肝，肝失疏泄，脾失健运，气机升降失常，肝郁与脾虚相互影响，出现肝脾功能因滞而虚，出现气滞、食滞，影响津液输布，脾胃功能受损。现代大多数年轻人作息不规律，非日出而作、日落而息，这违背自然养生规律，进而也导致脾胃功能紊乱；加之饮食不节，暴饮暴食，终致脾胃功能受损，宿食留胃，如“脾虚食不磨，有宿食则酸，胃虚饮不消，有宿饮则嘈。”当今社会生活水平提高，检测手段进步，而临床所见痰瘀阻络致病的情况逐渐减少。现代医学认为本病为不可逆转，容易发生癌变，多以对症治疗为主，给部分患者造成严重心理阴影。但通过大量研究证明，在CAG伴IM的治疗上通过中医的准确辨证施治，中医汤药合理干预治疗，可明显缓解患者的症状，甚至部分患者出现了逆转胃黏膜肠化生的病理结果，取得了显著的疗效。大量的资料显示CAG伴IM多以脾虚为主，现代医者在治疗上多强调清热药物、解毒药物、除湿药物为主，如白花蛇舌草的应用，以及三棱、莪术破气行血之品的应用，但通过临床观察后，李师认为CAG伴IM发病日趋年轻化，不单纯为脾胃虚弱型，更兼夹气滞、肝郁、寒热错杂。