张佳林 王晓燕

（1 河南中医药大学附属郑州市中医院，河南 郑州 450007；2 河南省郑州市中医院儿科，河南 郑州 450007）

婴儿排便困难是指大便秘结不通，排便次数减少或排便间隔时间延长，或大便艰涩排出不畅的病症［1］。排便困难是儿科常见病，可单独作为主要症状出现，也可以发生在其他疾病之中，严重患儿会因疼痛而排便产生畏惧感，而导致恶性循环，不仅给患儿带来痛苦，最终可能影响患儿的生长发育［2］。排便困难包括器质性与功能性两大类。功能性排便困难约占婴儿排便困难的90%以上，其发生可能与肠动力缺乏、肠道刺激不够而引起的肠粘膜应激力减弱有关。现代医学治疗排便困难的方法，无外乎胃肠动力剂（如莫沙必利）、肠道导泻剂，其中包括容积型泻剂（如乳果糖口服液）、润滑性泻剂（如液体石蜡油）、接触性泻剂（如比沙可啶肠溶片）、局部刺激性泻剂（如开塞露、甘油灌肠剂）［3］。西药在治疗时不分人群、不分症状使用，一种无效就换另一种，结果病情反反复复，给患儿和家长带来身体和心理的痛苦。历来中医书籍中无排便困难病名，相当于“便秘”范围。

导师王晓燕教授为第六批全国名老中医学术经验传承指导老师，致力于儿科疾病研究、科研30余年，对本病的治疗有独特见解，认为本病与脾胃关系密切，治疗上强调补中益气，以升寓降、升降相因，临床效果显著。

1 王晓燕教授对婴儿排便困难病机的认识

排便困难的原因多种多样，外感寒热之邪，内伤饮食，情志失调，阴阳气血不足等皆可形成，而且各种原因又常相兼为病，使发病之因复杂多变。其发病机制总以虚实为纲，实者在于邪滞胃肠，壅塞不通；虚者在于肠失温润，推动无力，同时虚实之间又常转化，可由实转虚，可因虚致实，还可虚实夹杂，其病位在大肠，系大肠传导失常所致，但常与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关。《素问·金匮真言论》说：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”，认为大小便的病变与肾的关系密切。小儿肾常虚，“气血未充，肾气未固”则不能正常发挥肾的先天功能，导致一身之阴阳不足，温煦濡润失常，则肠道不行。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”，认为将脾转输至肺的津液及部分水谷精微向下向内布散于肠以濡润之［4］。且肺为娇脏，主一身之气，位于上焦与大肠相表里；主治节，通过呼吸运动，调节一身之气的升降出入，保持全身气机调场，故肺不足，大肠推动、濡润功能失调，则肠通不畅。《格致余论·阳有余阴不足论》提出：“司疏泄者肝也”，肝主疏泄，与脾胃之气关系密切，认为肝气疏泄功能正常，气机调畅，使脏腑经络之气的运行通畅无阻。气能行津，气行则津布，水气并行则糟粕不存，若肝气疏泄失常则胃失和降，胃肠不通故形成便秘。小儿脾常不足，脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿生长发育迅速，生长旺盛，对营养精微需求较成人相对较多，但小儿脾胃薄弱，且不知饮食自节，易食肥甘厚味，稍有不慎即易损伤脾胃引起运化功能失调，大肠传导失司则出现排便困难。加之小儿天性顽皮，玩耍过度，无规律排便，导致胃肠不降，脾气不升，脾胃升降失常，则发排便困难。婴儿排便困难特点多是大便数天一次而便质正常，以虚为主或本虚标实。尽管与脾胃、肺、肝、肾相关，但王教授认为婴儿脾气不升，胃气不降，胃肠不通，大肠传导失常，则为排便困难为本病的基本病机。在治疗上，王晓燕教授注重补中健脾益气，自拟助婴通便汤治疗，脾升胃降，运化通畅，则便无所留。

2 婴儿排便困难的治疗

2.1 基础方药配伍分析 助婴通便汤是以补中益气汤为基础而拟定。补中益气汤出自金元四大家之一·李东垣《内外伤辨惑论》具有补中益气，升阳举陷，是治疗脾胃疾病的常用方。王教授在此基础上，根据临床经验，化裁为助婴通便汤。本方由黄芪、太子参、苍术、当归、肉苁蓉、生白术、火麻仁、陈皮、升麻、柴胡、生麦芽、炙甘草组成。方中重用太子参、黄芪补中益气，升阳固表，苍术运脾除满，共为君药。生白术健脾益气通便，当归补血润肠通便，肉苁蓉补肾阳、益精血、润肠道，火麻仁润肠通便，共为臣药。陈皮理气和胃，调理气机；升麻、柴胡辛散升举，助黄芪、太子参升阳举陷，以升寓降，升降相因；生麦芽消食和胃通便为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，为佐使药。全方共奏补中益气通便之效，临床根据辨证加减治疗婴儿便秘取得较好疗效。

2.2 临床辨证施治

2.2.1 乳食积滞 本证以大便排出困难、脘腹胀痛、不思饮食、手足心热、或有口臭为辨证要点。临证在助婴通便汤中加连翘、枳壳或枳实，连翘清脾胃之郁热，为临床清解郁热之常用药，以防食积化热。枳壳、枳实，宽中下气，枳壳缓而枳实速也，根据体质强弱、病情急缓酌情选用。

2.2.2 燥热内结 本证以大便偏干、排便困难、甚至便秘不通、舌质偏红、苔黄、指纹色紫为辨证要点。临证在助婴通便汤中加玄参、枳实或枳壳，玄参清热滋阴，润肠通便。

2.2.3 气机郁滞 本证以大便排出不畅、欲便不得、甚或腹胀疼痛、胸胁痞满、嗳气频作、脉弦为辨证要点。临床在助婴通便汤中加香附、枳实或枳壳。《滇南本草》：“香附，调血中之气，开郁，宽中，消食，止呕吐”具有疏肝理气以助脾升胃降，大肠传导。

2.2.4 气虚不运 本证多见于禀赋不足或病后失调儿，以时有便意、大便不干燥、但怒挣难下、挣时汗出短气、便后疲乏为辨证要点。《本草逢原》载“黄芪能补五脏诸虚”，临床上在助婴通便汤中重用黄芪，以健脾益气通便。

3 典型医案

王某，男，5月。2017年11月 12日初诊。主诉（代）：长期排便困难，患儿无明显原因长期排便困难，5～6日一次，便质不干，怒挣难下，便后疲乏，无发热，吐泻等症，精神可，睡眠佳，饮食欠佳，小便可，大便未解。查体：一般情况可，腹胀，无压痛，反跳痛，肝脾胁下未触及，舌淡苔薄，指纹淡。中医辨证为气虚便秘（气虚不运）。治以补中益气，润肠通便。方用助婴通便汤，处方：太子参9 g，黄芪15 g，陈皮6 g，升麻3 g，柴胡3 g，生白术 15 g，苍术 5 g，火麻仁 6 g，生麦芽 6 g，肉苁蓉6 g，炙甘草3 g。5剂，水煎服，日1剂。

11月18 日二诊：患儿排便正常2 d 1次，大便不干，便后仍感疲乏，舌淡苔薄，指纹淡红。效力不达，继续巩固治疗，继服3剂。

11月22 日，电话随访，大便正常，饮食可。

按语：患儿饮食欠佳，怒挣难下，便后疲乏，此为中焦脾胃运化失常，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则气血无以化生，气血不行，百病丛生。脾运胃化，运化不行则腑气不通；脾升胃降，升降失常，则胃气难下，停滞胃肠，则发为排便困难。本患儿为气虚不运的典型案例，王教授提出 “补中益气，润肠通便”的治疗大法，自拟助婴通便汤，重用黄芪，效果显著。导师临床治疗便秘常用生麦芽、生白术。魏晴等［5］利用炭末推进实验研究生麦芽、炒麦芽和焦麦芽对小鼠胃肠运动功能的影响，比较麦芽不同炮制品间消食作用的差异。结果表明麦芽生品及不同炮制品能够增强胃肠运动功能，且生麦芽强于炒麦芽强于焦麦芽。生白术既有健脾益气作用，又有通便之效。我国经典医书 《伤寒论》中已有白术通便之说，第 179条： “伤寒八九日，风湿相搏……桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。现代研究显示，白术主要化学成分有挥发油、内酯、多糖和氨基酸等。其中挥发油作用于胃肠道的主要成分，有苍术酮、苍术醇、苍术醚；内酯中有白术内酯、双白术内酯等。白术经炮制后挥发油含量明显降低，所以促进小肠蠕动作用减弱，挥发油经炮制后转化为白术内酯，故脂类含量明显升高，因此抑制小肠蠕动作用增强［6-7］。所以导师治疗便秘用生白术，而非炒白术。