董秀娟 李才岛 林 丹

（1 海南医学院中医学院，海南 海口 571199；2 海南汉唐国医馆，海南 海口 5711992；3 海南医学院第一附属中医科，海南 海口 571199）

林丹系海南医学院教授，从医执教30余载，临验颇丰，精于辨证，妙用经方，屡起沉疴。笔者有幸跟师侍诊，聆听教诲，获益匪浅。就吾师诊疗消渴病的临床思路介绍如下，以飨同道。

1 特殊病因分析

消渴病临床多见口渴、易饥、尿频及困倦乏力等症，亦有毫无症状者，仅在体检时发现血糖异常，寻医诊治，临床亦称其为“隐性消渴病”。相较于农耕时期，今日生活工作模式转变甚大，消渴病之病因亦随变之，除常见病因外，吾师特重视如下病因，详述之：

1.1 饮食之特殊 《素问·奇病论》说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”［1］当今传统的一日三餐从家庭推向了餐馆饭店，出现早餐多甜食，中餐多快餐，晚餐多饱餐，饮食习惯可令消渴病之人愈发增多。其二，长期大量软饮料的服用亦与该病之年轻化有关。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”论述水液代谢之过程［2］。而软饮料的含糖量极高，且含有各种添加剂，而今人又喜冷饮之，久必伤及脾胃，升降乖戾，水谷必不能及时转化为精微，而停积于体内，易成病理产物引起消渴病及多种并发症。此二者皆当重视。

1.2 运动之特殊 城市化建设及工作模式的改变，致运动场所缺失及运动机会减少，此为消渴病的另一重要因素。《吕氏春秋·尽数》：“流水不腐，户枢不蠢，动也。形体亦然。形不动则精不流，精不流则气郁。”［3］指出运动对人体健康的重要性。脾主四肢，而因运动减少，或坐或躺，致脾气呆滞，运化迟滞，脾气耗伤，胃气亦伤，久则脾胃虚弱，虽饮食不多亦肥。另一方面，因运动之减少，而饮食却倍增，必致“精”的过度潴留不能转化，而出现郁堵不畅，必致诸身不适。气郁最易化火，火性炎上之特性，必伤及肺脏致肺燥，伤及胃致胃热，伤及肝致肝阴不足肝火过旺等证。

1.3 睡眠之特殊 依中医子午流注图之循行，子时入睡为最佳，人体方可休养生息，消除疲劳，各脏腑归位，为次日的劳作做好准备，此为肝胆之功。而现代人更沉迷于夜生活，夜间加班，或痴迷于电脑，电视等，入睡甚晚，甚则通宵达旦，引起肝胆功能失调。“肝者，罢极之本，魂之居也”，“罢极”之意，一可通“疲”理解为消除疲劳之意，只有子丑安睡，魂才有所居；二“罢”“极”说文解字均有伸展、到头之意，可引申为调达之意，则子丑入睡之时，为肝做功之日。入夜而不寐，则会致肝失其功能，肝气虚则血不养，魂无所居，易出现恐惧，记忆力差；肝气实则气机郁闭，疏泄失司而易怒。最终肝因失于疏泄，而五脏不调，出现易于疲劳，亦可发为消渴。

1.4 体质之特殊 临床上孕妇常因营养过剩，胎儿过大或为确保母婴平安而选剖宫产，而后天的喂养由传统的母乳喂养变为了配方奶粉喂养，都可能成为未来的消渴病之体质，皆当引起医生之注意。

2 论治分析

对于消渴病的诊治仍遵循辨证论治，而对于却无症状的消渴病患者，分析病因病机，常可定病位在脾胃，病性为本虚表实，病势为病之初期。多年临证经验，可首选半夏泻心汤为主加减化裁，使之方证相符，收效颇佳。

2.1 辨证分析 隐性消渴病重在详问病史，亦见患者有诸多不适，多为偶尔发作或交替发作而忽视。如口干咽干甚则咽痛（夜间尤甚），患者自认为是“上火”或感冒而治疗症状消失；如自觉胃脘部胀满不适，或饮食倍增，而仍有饥饿感者按胃肠不适治疗后缓解；如每每饭后特别的困倦乏力，上下肢沉重，认为缺少休息，而却越发乏力，自服补气药物治疗；如视物不清，眼睛干涉，畏光等，按眼疾治疗；如四肢麻木不适，按颈椎病治疗；如皮肤瘙痒，按皮肤病诊治；如夜尿频，伴有尿急尿频尿痛等，按淋证治疗；又如发现小便之后，便池有大量蚂蚁，此种情况患者自觉血糖可能异常；再者确实没有任何不适，单纯体检发现血糖异常者等等。故辨证时，应详问病史，审病因，知病机，结合舌苔脉象四诊合参，定病位，晓病性，断病势，予正确治疗。吾师临证多年后认为，隐性消渴病四诊合参，可见五脏功能失调，寒热错杂之证，但就具体分析，主要病位多在中焦脾胃，乃消渴病之初期。

2.2 隐性消渴病论治 半夏泻心汤始见于《伤寒论》，为辛开苦降的代表方，凡病机属寒热错杂，升降失调，多用本方加减治疗。吾师结合长期的临床经验对该方进行加减配伍，用于治疗各种疾病，其中治疗隐性消渴病的临床收效颇佳。其方药基本组成为：黄连、黄芩、法半夏、党参、干姜、大枣、炙甘草、夏枯草、仙鹤草、肉桂、忧遁草。随症之加减变化为：困倦乏力甚则加黄芪，女贞子；口干甚则加石斛，葛根；大便干结则加生地，火麻仁；四肢麻木不适则加鸡血藤；脉症合参瘀血者加丹参，红景天；肥胖者加二陈汤；皮肤瘙痒加白鲜皮，白蒺藜等随症加减（适医者用药之喜好灵活配之），且用药剂量因人因证而异。煮法以水500 mL煎至300 mL，去渣再煎15 min，早晚温服，日1剂。

现将该方治疗隐性消渴病的配伍特点及临床指征分析如下：该验方可以理解为数个方的合方，如“黄连、黄芩、法半夏、党参、干姜、大枣、炙甘草”七味药组成的半夏泻心汤；如“黄连、肉桂”二味药组成的交泰丸；如“党参、干姜、大枣、炙甘草”组成的理中汤；如“黄连、半夏”二味药为小陷胸汤重要组成；“黄芩、法半夏、党参、大枣、炙甘草”五味药为小柴胡汤重要组成。故该方可调五脏功能，依据各脏腑精气之盛衰对其药量进行增减，最终达到调五脏之平衡的效果。

验方配伍详解：黄连、黄芩、夏枯草苦寒之药可以清泄胃、肺、肝经之热；干姜，肉桂温中祛寒，兼补脾肾阳气；法半夏、党参、大枣、甘草固护已伤之脾胃，培补中气；仙鹤草补虚，干祖望将其称为“脱力草”曰：“凡人精神不振、四肢无力、疲劳怠惰或重劳动之后的困乏等，土语称‘脱力’。”［4］忧遁草为海南的地方草药，临证发现其有明显降糖之效，其味甘，性平，入肝、肾经。功效为清热解毒、散瘀消肿、除湿抗癌、止痛、活血疏经、增力气、消除疲劳之功效。吾师认为消渴病病位在心下脾胃，脾胃升降失调而致机体出现水火失调，而表现为寒热错杂之证，故用辛开苦降之法的目的，均在调理后天脾胃之功能，而此方对于隐性的消渴病患者则更多舍性而取用其配伍，起到调五脏，平阴阳（水火），“阴平阳秘，精神乃治”之效果。

3 调整生活方式

“治病求本，本于病因”，消渴病源于患者日常生活起居等不规律而引起该病，服用药物仅仅是辅助作用，而消除病因，合理的生活起居方式才是治愈该病的根本，吾师从饮食、睡眠、运动等各方面进行了观察认为，常嘱病人节饮食、调情志、动筋骨。

3.1 节饮食 《吕氏春秋·尽数》曰“凡食无强厚，味无以烈味重酒，是以谓之疾首。食能以时，身必无灾。凡食之道，无饥无饱，是之谓五藏之葆。”［5］故饮食调理对于消渴病患者非常重要。故给出以下忠告：一则，主食多吃杂粮，少吃“精米，精面”，中医认为“吃得越精，脾胃功能越差”。食用油建议用橄榄油或椰子油；二则，从食物代谢快慢角度，建议“先吃干的，尽量少吃稀的”；三则，尽量一日三餐在家吃，确保食材健康，食量易于控制。四则，有添加剂及含糖的食品尽量少吃。五则，多吃蔬菜，适量水果，忌含糖量太高的水果。六则，忌饮酒。

3.2 调情志 《儒门事亲·三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”［6］二则，保证夜间子时入睡，禁忌熬夜或通宵达旦。

3.3 动筋骨 俗语“饭后百步走活到九十九”，但吃完饭后不建议立即运动，亦不可坐卧，可室内散步，并作腹部顺时针的按摩。每日3餐0.5 h后，建议做1 h的有氧运动，以散步为主。

二则，早晨睡醒及晚上入睡时，嘱咐患者根据个人情况做胸式呼吸、腹式呼吸、肋式呼吸、后背式呼吸，可达到平衡脏腑功能之效，同时调控情绪。对于肥胖的患者，将减肥作为第一任务。

4 典型医例举隅

患者，男，50岁，广东潮汕人。主因“发现血糖异常6个月，余无明显不适”就诊。有家族遗传史，既往喜好夜间海钓，平素嗜食甜食，喜饮软饮料20余年。因自觉无特殊不适，拒绝长期服用西药治疗。刻下医详诊之，患者纳眠可，无明显不适，但详问诊，该患常感全身困倦乏力，眼干涩，偶有夜间或晨起口干欲饮，夜尿频，偶觉食后脘腹胀满不适，因症状较轻，并未予以关注。体查：体型适中，舌尖红，舌体胖大边有齿痕，苔白微腻，右脉寸滑微数关弱迟沉，左脉寸数关弦细迟沉。3日内辅助检查示：空腹血糖9～10 mmol/L，餐后2 h血糖 15～18 mmol/L，糖化血红蛋白 HbA1c 7%。诊断：消渴病，证属上热下寒，中焦脾虚证。治以半夏泻心汤加味，药用：黄连 10 g，黄芩 12 g，法半夏 15 g，党参30 g，干姜 10 g，大枣 3枚（去核）、炙甘草 5 g，夏枯草 15 g，仙鹤草 15 g，肉桂 5 g（后下），忧遁草全草15 g。煎服法以水500 mL煎至300 mL，去渣再煎15 min，早晚温服，日1剂。嘱患者吃糙米，少喝汤，忌口辛辣肥甘厚味生冷，每日3餐食后1 h散步，23时前入睡。

二诊：服用2周后，血糖明显下降，血糖动态记录本显示：晨起空腹血糖6.7～9 mmol/L，餐后2 h血糖11～13 mmol/L，午时空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 h血糖9～15mmol/L，晚餐前血糖 7～10 mmol/L，餐后 2 h血糖8～11 mmol/L，血糖偶有波动，但整体下降趋势明显，以晚餐血糖控制为最佳。详问之，患者晚餐素食，餐后2 h散步，而早上，中午因工作原因未能做到1 h的运动。

患者诉服药期间偶有口干口渴，眼干涩余未觉明显不适。舌淡胖，苔薄白，边少许齿痕，随机血糖7.8 mmol/L。守前方加石斛15 g，续服半月，并嘱患者不需要每天都检测血糖，若自觉血糖稳定，无明显不适，可测晨起空腹，晚餐后2 h血糖，并要求患者，每周查1次凌晨4点的血糖值（林丹教授认为人体在凌晨3、4点血糖值会较低，可作为血糖调控的指标）。

三诊：服用2周后，复查血糖空腹血糖5.6～7 mmol/L，餐后 2 h血糖 9～10 mmol/L，第 1周凌晨 4点血糖6.0 mmol/L，第2周凌晨 4点血糖 6.2 mmol/L。其中有1次晚上餐后 2 h血糖 15 mmol/L，询问病史，怀疑与晚餐饮白酒有关，嘱患者禁酒。

患者四诊未见明显不适，方药配伍不变，剂量稍做调整：黄连 6 g，黄芩 10 g，法半夏 10 g，党参 30 g，干姜 8 g，大枣 3枚（去核），炙甘草 5 g，夏枯草 15 g，仙鹤草15 g，肉桂5 g（后下），忧遁草全草 20 g，续服半月。继续监测血糖。

四诊：服用2周后，患者自述血糖空腹血糖6 mmol/L左右，餐后 2 h血糖 9左右 mmol/L。与患者沟通，停服汤剂，改为服用散剂胶囊。具体为黄连 60 g，黄芩100 g，法半夏 100 g，党参 300 g，干姜 80 g，大枣100 g，炙甘草50 g，夏枯草 150 g，仙鹤草 150 g，肉桂50 g（后下），麦冬100 g，打粉装胶囊，每粒胶囊0.8 g，每次4粒，1日3次，餐前0.5 h服用。若自觉患者血糖升高，可多吃 2～3粒胶囊，另继续遵医嘱，节饮食、调情志、动筋骨。每半个月复诊1次。

患者连续复诊3个月后，血糖控制稳定，复查糖化血红蛋白HbA1c 6.0%。给予停药定期复查。随访追踪，患者至今血糖比较稳定，偶尔会有波动，患者时有吃少许甜类食品，血糖波动亦不明显。此案例，可以认为临床基本痊愈。

按语：本案患者血糖异常之因与熬夜、嗜食甜食及软饮料相关，故对其饮食生活的调理最为重要，截断病因本身为治疗方法之最重。初诊，四诊合参，可知该病非单一脏腑之病变，《素问·经脉别论》有云： “食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸。”［7］可知，谷入于胃后，胃为五脏六腑之海，气血生化之途径。患者因嗜食甜食及软饮料致脾胃受损，生化气血之功能降低，此为主要病因，另因入夜而不寐，甚通宵达旦，致营血不能归于肝、心，心肝火旺，筋脉必失于荣养，亦可引起心肾之不交，从而引起五脏关系之失衡。故选择 “交泰丸合半夏泻心汤加减化裁”：黄连、肉桂交通心肾，可得水火既济；黄芩、夏枯草二药合用，清肝热，泻肝火。 《本草求真》言夏枯草： “一切热郁肝经等证，得此治无不效。”；法半夏、党参、干姜、大枣、炙甘草，固护脾胃，培补中气；仙鹤草补虚；忧遁草全草清热降糖。诸药合用，诸症悉除。然贵在辨证基础上，巧妙加减化裁经方、时方、验方，运用灵活，即 “师古而不泥于古”。