张 弘 周计春 董尚朴

（河北中医学院基础医学院，河北 石家庄 050200）

李杲是金元时期易水学派的杰出代表，《元史·方技传》称：“其学于伤寒、痈疽、眼目病为尤长。”较全面收录李杲著作的《李东垣医学全书》［1］（以下简称《全书》）共收录其医书七部，虽然无一眼科专著，却有《兰室秘藏·眼耳鼻门》《活法机要·眼证》《东垣试效方·眼门》等专篇论述眼病。另外，在其他篇章中也分散存在他关于眼病病因病机的论述，这些为其眼病临床辨证论治提供了理论依据。

笔者通过整理、研究《全书》中和眼目相关的所有内容以分析李杲对眼病病因病机的认识。首先就是书中关于临床专门眼病的记载如内障（包括翳）、瞳子散大等；其次书中涉及到的所有眼部异常症状的论述如目赤、目黄、目痛、目涩、目中溜火和视物 ，以及眼分泌物泪、眵异常等。此外还整理了在其他疾病中出现的眼部异常表现如见于水肿病的目瞪，见于中风病的目眩、口眼歪斜等。通过研究发现李杲对这些眼病的病因病机阐述具有以下特点。

1 饮食劳役是主因 六淫、五邪常兼有

在《全书》中涉及到的眼病，明确提到病因的有近20条，其中一半以上为饮食失节，劳役过度，基本包括了李杲书中提到的各类眼病，不但可以出现眼部胬肉、瞳子散大，目赤、目中流火，还可以使人目开口瞪、视物不清、眼目昏花等。此外，另有几处提到情志刺激，如“心事烦冗”，“劳心过度”等也能引起眼部异常。实际上，这些病因正是李杲脾胃内伤理论病因的主要内容，因为李杲认为其能够“内伤脾胃，百病由生”。可见眼病的发生必和脾胃功能的异常有密不可分的关系。

除了内因外，李杲还提到了外因，但是多以脏腑不利为前提继而外感邪气。如“脾胃虚弱”或“中气不足”加之“冬天阴寒”；脾胃虚弱“遇夏天气热盛”而发眼病。单独提到的外因致病仅见于两处，“冒风沙”使内外眦破，以及旧有风证出现的眼涩、眼黑因而“不敢见风”。另外，还有些风、寒、湿、热、燥等李杲虽提到可以产生眼部异常表现，却没有说明来源，可能是外感六淫入里而来，也可能是各种原因导致的内生五邪，如“风湿热头上壅损目”“寒湿相合”眼痛。

总之，外感、内伤病因都可以产生眼部疾病，李杲所载一般以内伤病因为主，多数同时或兼之感受外来六淫，或本身转化内生五邪，因此在临床经常有风、寒、湿、燥、热相兼导致的眼病，如“寒湿乘其”“湿热为病”等。

2 病机关键在脏腑 脾胃虚弱处处见

眼的正常功能和精、气、血密切相关，是维持眼生理活动的物质基础。五脏之中肝藏血、心主血、脾统血、肾藏精，因此这些脏器异常都可以导致眼病的发生。其中脾能化生元气，是人体后天精、气、血的主要来源，故脾胃异常更是眼病病机的关键。在李杲著作中关于眼病病机肺脏的异常提到的则相对来说较少，六腑之中也仅出现胃、膀胱、心包功能异常导致眼病发生。其中无论哪一眼病、哪一脏腑，在分析病机时都或直接、或间接涉及到脾胃不足，这正是李杲脾胃理论在眼病的体现。

2.1 肝肾相见多 肝藏血，血养目，肝开窍于目，肝脉连目系，因此历来对眼病辨证时，首提肝脏。李杲在辨治眼病时同样注重肝脏。如《脉诀指掌》肝脏脉中就有多种肝脏异常出现的眼部疾病或症状描述“浮迟冷眼泪难收”“肝实眼翳能生疖”“肝微内瘴共筋挛”“肝脉浮洪偏眼赤”。肾藏精，精聚乃能视，如视歧即为精气不能全面运行输布，从而精气耗散、经络阻滞、气血运行不畅，导致筋脉失于濡养而弛缓不用，视一为两［2］。

肝、肾是和眼目功能最为密切相关的脏器。又因为肝肾乙癸同源、五行母子相生，临床也常同时出现异常。《全书》中多次提到的“足太阳寒水”即膀胱肾水可导致眼目病，包括膜子遮睛、白翳在上，隐涩难开、两目紧缩而无疼痛，目胞赤等。分析其对病机的描述可见为肾中相火随肝之升发之势而上犯于目所致。但是根据临床表现、处方用药分析完整的疾病过程，全程应该是先有脾胃气虚，元气不足，肾命相火扰动，母病及子，肝肾同寄相火，故而才有水附木势而上。故临床上认为此以无疼痛为主症的寒水翳及寒膜遮晴，证属元气不足［3］。

2.2 辨心在于火 《灵枢·大惑论》“目者，心使也。”李杲言“夫神寤则出于心而见于目”。心藏神，主血脉，内藏君火，心经连于目系，故心和眼亦关系密切。同时李杲认为君相之火皆荣于目，得血则安，亡血则危。因此对眼病病机中关于心的异常主要为心火不宁，心君包络相火妄动，常常和肝脏异常，相火上乘于目互为因果。如由心及肝“火盛则令母实，乙木肝旺是也，瞳子散大，视物则花”［1］；“肝木旺，则挟火热无所畏惧而妄行内障”［1］则是由肝及心。

对于产生心火旺的原因李杲或直言“脾胃虚弱，心火大盛”“脾胃先受之”；或通过“血弱阴虚不能养心”暗含脾胃虚弱，不能化生阴血，致血不养心。因此心火导致眼病的发病关键实际却在于脾胃，脾胃虚弱，不但血液化生不足，同时元气亦不足，阴火不能潜降而上扰，李杲认为心火即阴火之一种。火与元气不两立，形成恶性循环致使阴血愈虚、阴火愈炽，最终心血不足、君火不宁。

2.3 肺脏不为主 李杲在阐述眼病病机时五脏之中提到最少的就是肺，而且不是单独出现，全部和其他脏腑同时出现，在涉及到的方剂中也没有专门针对肺脏的药物。究其根本还是病机中虽提到肺脏，但是在疾病发展的过程中其不过是个中间环节，重要性远不如其他脏器，尤其是脾胃的影响。如《兰室秘藏》中有和肺有关的眼部症状为目中泣，目中流火，视物 病机为“复气乘冬，足太阳寒水、足少阴肾水之旺。子能令母实，手太阴肺实，反来侮土，火木受邪。上热如火，下寒如冰。”［1］此段病机论述中五脏全部出现，根据疾病发展过程依次为脾、心、肝、肾、肺、心、脾。即脾气虚，阴火盛，心火亢盛，脾虚不能克制肝木，则肝木盛，同时因冬季肾水旺，子能令母实故肺金燥，最终金水反复火土之仇。由此也可见肺在此过程中的作用相对于其他脏则较弱了。

2.4 脾胃是关键 李杲被后世称为“补土派”，脾胃理论在临证各科无处不在，对眼目疾病的病机阐述中同样是以脾胃为关键。主要体现在脾胃伤损则化生元气不足、气机升降失常，以及所导致的阴火上乘。故言“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”［1］。

一方面脾胃化生的气、血、精、津是维持眼正常功能的重要物质，同时元气充沛阴火自然戢敛；另一方面脾阳升清可使这些物质到达眼部，同时只有阳气生发才能使阴气潜降；反之，元气不足、脾阳不升导致的阴火上乘于目，却可使目窍不利。故李杲在《脾胃论》中言“胃气一虚，耳、目、口、鼻，俱为之病。”

李杲分析目有瘀肉、视物昏花，胬肉红丝，内障眼，多年目昏暗等病机是“损伤脾胃，元气不足”；泪出异常病机是“脾胃虚弱，谷气不行，荣卫下流，清气不上”［1］；以及“火上炽，故令人昏冒”［1］。以上囊括了李杲脾胃伤损病机的主要内容即元气不足、清阳不升、阴火内乘。

其中的阴火源于中焦，即由脾胃虚弱而来。故很多眼病虽表现似实热证，但实际上却是脾虚证。如口开目瞪很可能是“内虚而伤之者”；目红赤也可能是“饥困劳役血虚发热”；更有目中流火、热壅头目，得之于损伤脾胃。因此会出现以“人参、黄芪益元气而泻火邪”［1］治疗目黄的组方方法。

现代临床实践亦表明，内外眼病均与脾胃息息相关。如胞睑色泽浅淡为脾虚血少。上睑下垂，无力上举，为脾虚气陷。瞬目频频，或胞轮振跳，阵阵发作，为脾虚有风［4］。

3 讨论

李杲对眼病病因以饮食失宜、劳役过度为主，或兼有外感六淫。病机以脏腑功能异常为主，五脏之间互相影响，其中以脾胃为核心，肝、心、肾次之，肺为最次；虚证多见，或虚实兼杂。认为“心肾脾胃，一切虚损”［1］都可见于目不明。《全书》中明确为实证的眼病较少，仅在《脉诀指掌》肝实脉提到可见“窍热眼赤”。李杲对眼病病因病机具有独到的见解，并以此为基础创立了大量的方剂，这些为眼科临床提供了新的思路和方法。