黄 捷，师仁祥

(扬州大学 附属医院，江苏 扬州 225009)

1 前 言

近年来随着国家经济的不断发展，人民生活水平不断提高，老百姓对身体健康的要求越来越高。大型公立医院的医疗技术水平高，设备先进，就医条件好，自然吸引大多数患者前来就医。因此公立医院出现了看病难、挂号难、一床难求的普遍现象，无法满足患者的要求，同时增加了医患矛盾，所以增加优质医疗的供给是公立医院的迫切需求。新建医院虽然可以引进先进的医疗设备，提供崭新的就医环境等硬件措施，但高质量的医疗技术人员队伍和拥有丰富经验的管理者等在短期内难以达到一流的水平，所以一院多区的模式是目前解决问题的比较多见的办法和途径之一。而一院多区的模式下成本核算呈现其独有的特点与难点，对会计人员提出了新的要求，对医院成本核算工作提出了新的挑战。[1]

2 公立医院一院多区成本核算的难点

2.1 人力成本不确定性增加，界定困难

人力成本是指人员工资、津贴补贴、绩效工资和奖金、社会保障费、其他工资福利等支出的总和。医院的人力成本包括四部分：医疗人员人力成本构成的医疗成本，医技人员人力成本构成医疗技术类成本，后勤人员的人力成本构成辅助医疗成本，行政人员的人力成本构成管理费用。人力成本占总成本的比例一般在35%，是成本构成的重中之重。

资源共享是一院多区模式管理的特点和优点之一，尤其以人力资源为最，但在人力资源共享流转过程中所产生的成本，界定起来较为困难。[2]一院多区管理不同于单一医院主体管理，各院区要保持医疗水平的均衡，人员流动现象非常普遍、频繁。护士、行政后勤人员可能一周分配在几个院区开展工作；临床医生有的每半年在院区中轮换一次，有的因业务需要临时借调一个月，也有的临床医生每周各院区轮流安排门诊。例如，儿科是我院的传统优势科室，门急诊人次占扬州市急诊总量的70%以上，本地儿童看病家长们习惯集中在我院就诊，为了完成相对繁重的工作量和方便就诊，儿科的医疗人员必须在几个院区流动工作，就导致这些频繁流动的医务人员的人力成本如何核算、核算到哪个院区以及儿科下属哪个具体科室存在难度和特殊性。人员的频繁流动是一院多区的特点，给人力资源成本核算增加了难度。

2.2 公摊成本多样性，分摊增多且标准复杂

医院主要的公摊成本包括后勤部门的相关支出、行政部门的相关支出等。一个院区可以按照一种标准进行分摊医院发生的各种公共的费用和支出，但多院区的情形则更为复杂，不同院区的规模、功能定位以及专科特色等，甚至多院区形成过程中的历史遗留问题、本来自身就制定好的分配体制，或者受某一特定的环境影响而受限制，等等，各种因素使得各院都有各自的分摊方法。例如，检验科主体在A院区，而其他院区开展的抽血化验必须尽快送至A院区的检验科进行仪器分析得出结果，各院区流转过程中医疗车辆的加油费、过路费、停车费、车辆维修费等成本费用形成不可控成本，支出就成了公摊成本。多院区还存在多种公摊费用的分摊方法不一致，绿化费用，公用的水、电、气费用，医疗和生活垃圾处理费用等，按照何种标准，对科室成本核算数据的准确性、真实性带来了新的问题。行政管理费用分摊也是公摊成本的重点和难点，管理费用是指医院行政部门为组织和管理医院经营活动而发生的费用，管理人员的成本包括直接成本和间接成本。怎么分摊到一院多区，按照什么分配标准分摊，都需要制定相关的标准。

2.3 固定资产具有一定的流动性，分类和集中管理难度增加

固定资产是医院开展医疗服务、教学、科研等工作的重要保证，医学技术的发展和医疗水平的迅速提高，与先进的医疗设备投入使用密不可分，也是反映医疗技术的重要指标之一，同时也是做好成本核算工作的基础。为了节约成本和充分利用设备，一院多区鼓励某些特殊医疗设备跨院区直接共享和流动，例如某些设备在某个院区闲置而另一个院区不够。这就导致一院多区模式下固定资产具有一定的流动性。一院多区模式下资产可能重复，登记可能重叠，各院区间互相借用使用可能导致混淆混乱。医院固定资产具有种类多、价值高、数量大、使用周期不等的特点，加之受各院区性质、地位和功能的影响，固定资产的核算存在各院区之间账、卡、物不相符的情况增多，导致固定资产管理困难混乱，造成固定资产数据模糊，成本核算的基础数据不真实，固定资产折旧计算准确性差。影响成本核算考核体系的经济指标，固定资产收益率，医疗设备收益率，仪器设备综合使用率等指标的评价。

2.4 信息数据来源多，统计口径不一致且烦琐复杂

信息是一体化管理中一个非常重要的手段。信息化的时代，医疗行业的数据成为一个医院发展必不可少的工具，医院各部门各院区都离不开数据的统计和使用。门诊使用电子处方，住院使用电子病历。有业务收入的数据、业务支出的数据、业务量的数据、服务计量的数据、出入院病人的付费数据等，各院区的数据采集的接口不一致，各院区软件不一致，信息平台不一致，数据形成孤岛。基础数据分布在各个院区，不能及时上报，反馈不及时，数据衔接不当，造成数据缺乏准确性、真实性、及时性。成本核算各项报表数据没有可比性，经济运营评价不准确。

3 公立医院一院多区成本核算的对策探讨

3.1 加强人力成本的监管

人力成本是各医院主要不可控成本之一，而人力资源又是医院的核心竞争力。[3]一院多区模式下人力成本的监管，首先要规范人员信息。在人员信息设置中，除了统一规范一般的人员信息，如人员工号、姓名、技术职称、编制、学历以及职务等以外，为了成本核算数据获取的方便和准确，实现多院区内部数据共享和转化，最为重要的是给每一位员工设立一个专门唯一的工号，工号一旦录入系统，不得更改。这样，便可以从成本核算系统中通过工号来索引每位职工的人员成本数据。其次，各院区在人员信息统一的情况下，实现人事考勤机制，人事处统一规定各院区的行政管理科室、医疗科室、护理单元、医技科室等按照统一格式报送下一月份的人员岗位明细表格，考勤按照“日”为单位。例如，王医生下月工作岗位有15天在A院区工作，15天在B院区工作，那么王医生的考勤按照他排班的日期填入考勤系统。王医生的人力成本将按照各50%分摊到两院区。因此，为了准确地核算人力成本，建议各院区人事部门建立健全人事考勤信息，准确登记人员的调入、调出及休假等情况。财务部门根据人事部门提供的考勤信息，将每位职工的人力成本计算至考勤所在的院区和科室。

3.2 公摊费用根据具体情况、相应原则进行合理分摊

医院的成本核算中，应秉承“谁受益、谁承担”的原则。公共费用的分摊是多院区成本核算分摊的难题之一。首先，财务部门统一成本核算体系中公摊费用的支出项目，能够核算到科室部门和最小核算单元的支出，按照实际发生原则承担支出。水费、燃气费等支出，按照省规范的“大户剥离法”，其他难以计算的支出可以按照各科室核算单元的净人数分摊。后勤保障供应科室的成本费用根据各院区的实际情况，统一采用合理计划价格法，绿化费、洗涤费用等可以根据部门提供的服务价格清单计算各院区科室的费用；保洁费等根据各院区各科室的实际面积计算成本；电费等按照实际发生的原则，不能核算到最小核算单元的按照面积计算；维修电梯服务费用根据门诊人次、实际占用床日计算。行政管理部门的管理费用按照人事考勤的出勤天数分摊管理费用最为合理，如果还没有执行考勤系统可以按照各院区的实际总床日的床日数分摊管理费用或者按照各院区的业务收入分摊管理费用。总之，各院区按照科学合理的分配方法进行公摊费用的统一计算，才能实行公共成本的定额管理，奖励节约，从而严格控制公共费用支出环节，保证医院的公共费用得到有效控制。

3.3 固定资产实行分类管理，加强流动性监控

为了解决固定资产管理中存在的问题，固定资产可以实行条码制度，给每个固定资产一个“身份证”。通过先进的信息技术，将固定资产按照国家统一规定的分类和代码编制条码，每个固定资产有对应的条码标签，按照统一规定一一对应地粘贴在固定资产的表面。对各院区科室的固定资产实行规范化和流动化管理，找到切入点，创造成本核算精细化、有效化的管理模式。按照扫码情况计算科室成本，计提折旧。计算分析大型设备的经济效益、固定资产收益率、医疗设备收益率等。对多院区可流动的固定资产，进行统一调配，建立固定资产调配中心，实现固定资产系统化。[4]可以按照实际使用的天数、固定资产价值提取固定资产折旧，核算到各院区科室成本。

3.4 建立成本核算的信息化统一平台

在实际工作中，统一各院区使用的软件，促使资源与数据可以共享传递。通过建立成本核算管理系统，建立临床医师护士工作站，医技、行政、后勤、各物质库房、各收费网点，会计系统、HIS系统、绩效系统、人事考勤系统等无缝对接，确保成本核算数据及时、准确地取得，提高成本核算管理的质量和效率。消灭信息孤岛，优化资源配置，实现信息数据的共享，有利于管理层作出准确的、符合医院发展的决策。

4 结 论

一院多区成本核算较一个院区具有明显不同，不是几个院区的简单罗列和叠加，其特点具体主要表现在人力成本的不确定性、公摊成本的多样性以及固定资产的流动性以及数据来源的多重性等方面，其特点也是难点。根据具体情况，从宏观着眼、细微着手，制定合理的对策，做好成本核算，有助于扬长避短，发挥一院多区协同共享、有效利用资源的优势，避免陷入指责攻诘、推诿逃避的现象，从而促进医院财务工作进步和医院整体发展，加强成本核算管理，以较少的投入取得较好的医疗服务效果，从而提升一院多区医疗体系自身的生存与发展能力。