刘 丹

(宁夏银川市社会保险事业管理局，宁夏 银川 750001)

分级诊疗制度，在世界多国已运行多年，尤其在美国、英国、澳大利亚等西方国家，经过多年成功实践，被证明是一种科学合理、高效便捷的诊疗模式。实现分级诊疗，就是让首诊医生在病人初诊时进行治疗及病情判断，然后合理分流到各级各类医疗机构。通过明确各级医院的定位以及医师资源的合理分配，形成医疗服务体系高效运行的良性状态，从而改善大医院人山人海，小医院少人问津的局面。

1 分级诊疗的意义

分级诊疗，就是让首诊医生在病人初诊时进行治疗及病情判断，然后合理分流到各级各类医疗机构。也就是说，急诊与重症病人可直接到三级医疗机构就医，其余患者就医时，首先要到基层医疗单位，当其无法处理时，将患者转诊到上级医疗机构，待病情缓解，如不需治疗，可直接出院，如需继续康复治疗，则转诊到下级医疗单位接受后续治疗，即“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”。

分级诊疗具有多方面的实践意义。一是建立患者与基层医疗机构或家庭医生之间的长期稳定关系，提高搜寻和匹配效率。二是长期稳定的医患关系可以约束供方(医生)机会主义行为。三是在人口老龄化加快的现状下，康复性治疗及慢性疾病高发，此类疾病治疗周期长，见效慢，更需要三级医疗机构与社区医疗机构或康复性医疗机构之间进行整合，实现连续的医疗服务。

2 分级诊疗的推进难点

2.1 基层医疗机构服务能力相对较弱

有数据显示，在欧美发达国家，全科医生的占比能达到30%～60%。我国现有全科医生14.6万人，仅占医师总人数的5%，社区卫生院等一级医疗机构医务人员紧缺，也相对缺乏合格的全科医生，因此其诊疗水平不能满足患者需求。[2]此外，由于部分药品与上级医院衔接不上等原因导致患者不愿意到基层医院就诊。只有增强基层医疗机构的软、硬件实力，才能承担起治病救人的重任。

2.2 医疗保险支付制度的引导作用有限

医疗保险采取了增加定点基层医疗机构的数量、拉开医保基金对基层医疗卫生机构和二、三级医院的支付比例等措施以推进分级诊疗落实。但患者首先考虑的是选择有经验的医生，在基层医疗机构相对缺乏合格医生和医疗设备的情况下，拉开医保支付比例的效果会有所折扣。另外，随着收入增长，患者支付能力普遍提高，甚至全额自费去看病。尤其对于高收入人群，首要考虑医疗的安全和质量，他们对价格并不敏感，这种情况下医保支付比例的杠杆作用收效甚微。[3]

2.3 公立二级医院占比偏低

以宁夏银川市为例，截至2017年，二级医院共有44家，其中公立医院仅有7家，占比为15%。公立医疗机构在医疗机构公益性中发挥主导作用，其本身就具有社会公益救助和社会福利的性质，担负着为民众提供基础医疗服务和卫生健康保障的职能，二级医疗机构在分级诊疗中发挥承上启下的作用，因此二级公立医疗机构的数量和服务质量对于顺利推行分级诊疗具有重要作用。尤其在基层医疗机构的服务水平尚不能完全满足民众就医需求的背景下，二级公立医疗机构更是发挥了中流砥柱的作用。

3 思考和建议

3.1 加强基层医疗机构服务能力

3.1.1 重视全科医生培养,引导优秀人才下沉

分级诊疗普遍实施的关键在于基层，基层医疗机构医生队伍的数量及素质对于患者改变就医观念起到至关重要的作用，没有合格的全科医生，“基层首诊”就会变成“基层误诊”。当前需要进一步强化基层医疗机构的人才队伍建设，实现全科医生规范化培养。并且加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养以满足市民多层次、多样化的健康服务需求。此外应大力推行“5+3”全科医生培养模式，通过增加基础知识培养和临床实践培养时间，丰富实践经验，以达到提高临床水平的目的。

由于在医师管理方面的政策不配套，例如收入分配、职称评定等方面政策存在一定缺陷，优秀人才不愿意留在基层，或者不能充分调动工作积极性，使得本来就缺医少药的基层医疗机构，患者越来越少。按照经济人原则，最能调动人的积极性的，就是人事政策和收入分配政策。优秀医学人才也不例外。将基层医疗经历与其职称、职务挂钩，提高基层医疗人才的基本收入和绩效工资，使其获得更高的社会地位和更多的收入，实现人生价值，相信大部分优秀医疗人才会主动自愿向下转移，这对加强基层医疗机构的软实力至关重要。[4]

3.1.2 建立守门人制度，推进医师多点执业

在培养全科医生的基础上，逐步建立守门人制度。守门人就是患者就医时首先选择的基层医疗工作者。以社区为单位，让家庭医生与社区居民进行双向选择，从而由家庭医生担任健康守门人，负责所签约居民的健康保健工作。当前，我国已经有很多地区开始实行社区家庭医生制度，但是家庭医生基本都是事业编制医生或者相应医疗机构的聘用人员，需要接受所属单位的统一管理。这种体制下，规范的多点执业是难以落实的。加强社区首诊，一方面，对家庭医生实行按负责的人数付费，通过“一对一”的医疗服务，居民可以得到公共卫生及养生保健等方面的有效指导。当健康辅导、疾病预防等工作开展到位，疾病减少，医疗成本随之降低，医生的收入就会提升。当守门人认为患者病情严重或者基层医疗条件无法治疗时，帮助病人转诊到上级医疗机构继续治疗。这种签约服务有助于构筑信任和谐的医患关系，让居民获得一对一的优质医疗服务。另一方面，将医生的身份由“单位人”向自由执业的“社会人”转变，多点执业才会得以落实，家庭医生制度才会得以建立。[3]

3.2 多措并举，引导患者与基层医疗机构签约

3.2.1 以慢性病，常见病为切入点

近年来，也有学者提出单病种分级诊疗路径的研究。例如庞伦祥于2012年通过对高血压患者的对照试验研究，发现进行双向转诊的高血压患者的诊疗费用比不进行双向转诊的转诊费用明显降低，对医护人员满意度、诊疗技术满意度、转诊效果满意度等明显提高。并有学者陆续提出精神病、糖尿病、骨科、结核病等单病种运用分级诊疗效益显著。这项研究也为我国顺利推进分级诊疗提供了一块“敲门砖”，以单病种分级诊疗为切入点，利于逐步实行分级诊疗。

3.2.2 明确地位，加强考核，畅通转诊通道

在各级医疗机构的服务功能定位方面，进行进一步明确。一级医疗机构负责常见病、多发病、慢性病及各种疾病的后期康复性治疗；二级医疗机构多为专科医院，负责复杂病症的治疗；三级医疗机构负责疑难杂症的治疗，临床医疗的科研攻关，高级医疗人才的培养和教学。双向转诊应根据患者的病情和各级医疗机构的职能在三个层次的医疗机构之间互相进行。在加强转诊方面，卫生行政部门将各级医疗机构的转诊率纳入绩效考核，尤其在向下转诊方面，可以将三级医疗机构的下转率作为刚性考核指标，以避免三级医疗机构为了自身利益在一定程度上拒绝向下转诊的现象发生。

3.2.3 加强教育宣导，普及分级诊疗

培育新型就医观念，形成良好就医习惯,对于建立分级诊疗非常重要。这就要求医疗卫生相关部门细致耐心地宣传、解释，主动积极地培育新型就医观念。积极对群众和医疗人员宣导。在宣传途径上，一要坚持“积极主动、及时正面”的原则，采取多种形式进行宣传，例如通过当地电视台、广播等媒体与群众直接交流，相关工作人员深入企业和社区乃至村居委会进行政策宣讲，抓住群众关心的问题，让广大群众逐渐接受分级诊疗的理念。二要坚持“由点及面，重点突破”的原则，通过社区医生开展慢性病随访、上门服务、健康宣教等服务，逐步提高群众对社区医疗机构的信任感，从而建立长期的医患关系。在宣传内容上，一要让广大群众了解,宁夏银川市各级各类医疗机构的合适诊治疾病信息，以便就医时可以与医务人员相互配合，化解矛盾。二要普及分级诊疗政策的意义和作用，让群众认识到分级诊疗不仅对患者本人节省了时间成本和经济成本，也为社会和国家节省了医疗资源，引导民众合理有序就医。

在各级医疗机构内部，经常通过研讨会、报刊栏、讲座等方式就分级诊疗的含义、作用及推行步骤等内容对医疗人员进行宣导，使其能在诊疗过程中，积极响应分级诊疗政策，为患者及时合理地提供转诊建议，并向患者解释转诊政策，加强医患交流，减少医患矛盾。

3.3 以信息化为手段，弥补公立医院数量不足，推动分级诊疗落地

我国的优质医疗资源多集中在大城市、大医院，而分级诊疗就是要解决医疗资源配置的矛盾。大力推进大数据“互联网+”医疗的发展，以信息化为手段，拓展了医患空间，一方面可以通过远程会诊促进优质资源下沉，为基层和偏远地区服务；另一方面可以实现医疗数据共享，实现网络服务和医疗服务的整合，为分级诊疗制度的建立提供可靠硬件。在信息化推动初期，互联网医院还是一个边缘化的医疗机构，功能还不十分健全。例如公众的认可程度低、电子处方与医保衔接问题还没有得到充分解决等。通过不断完善互联网医疗管理平台，建立居民健康档案，畅通信息自主管理和服务渠道，打造便民医疗信息服务应用体系，实现预约挂号、电子病历、双向转诊、远程会诊等便民功能，不仅能弥补基层医疗卫生人员技术不足，而且能有效地将患者从三级医疗机构进行分流，推动分级诊疗落地，以缓解看病难、看病贵的难题。

分级诊疗依托国家的社保管理模式和其运行方式，是一套完整的制度设计，推进分级诊疗会涉及整个医疗服务体系以及社保基金的调整和再构，也涉及各级医疗机构运行机制的变革，还涉及患者诊疗习惯的改变。因此分级诊疗的推进不会一蹴而就，相信在党中央的正确领导下，在各地方的积极探索下，逐渐积累经验，最终会形成适合我国国情的分级诊疗制度，解决看病难、看病贵的难题。