吕世军 ，赵春阳，赵金龙，谷朝霞 ，林 宇，马欣怡

(1.牡丹江医学院 医学影像学院，黑龙江 牡丹江 157011；2.牡丹江医学院 附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)

家庭医生以有效签约为前提，以健康管理为主线，以预约门诊为抓手，以团队合作为保障的宗旨，逐步引导社区居民进行有序有效的医疗，通过有针对性的、系统性的、个性化的健康管理，逐步提高目标签约对象的整体健康水平。家庭医生在日常工作过程中，须牢记服务理念，即以防控各类疾病的发生与发展、降低社区居民平均医疗费用和提高社区居民整体健康水平为目的。

1 概 要

我国老年人口正以平均每年增加1000万人的速度高速增长，截至2012年年底，我国60岁以上老年人口数量达到1.94亿人，占我国总人口的14.3% ，预计未来十年内，我国60岁以上老年人口总数将超过3亿。[1]家庭医生制服务模式是自从进入21世纪以来，使医生与居民之间建立一种服务关系，搭建社区居民与社区医护人员、社区卫生服务机构之间信任的桥梁，改变社区居民的就医习惯，逐步引导社区居民进行有序医疗，是我国基层医疗卫生服务改革的重要内容。但是我国医务社区工作系统的发展尚处于刚刚起步的阶段，在现阶段全科医生的数量有巨大缺口，难以满足大量社区居民健康需求的背景下，家庭医生式服务引入医务社工也是一条新的发展思路。[2]

2 家庭医生现状

2.1 国外现状

所谓“医养结合”，就是集社区医疗、护理、康复和基础养老设施、日常生活照料为一体的养老模式。[3]发生疾病，先找自己的家庭医生看病。假如有必要，其家庭医生将直接安排其进行住院治疗或将其转交给专科医生进行治疗。研究机构通过调查得出结论，半数以上的医学生希望把他们的本科学习时间改得更短，以使他们可以获取一些其他方面有用的知识。但是很遗憾，能够接受这种教育的人数不到1/4。一部分院校也已经有能力提供不同种类的医疗、保健技能方面知识的学科。希望医学人才也将其学会的这些高级技能应用到他们日常的医疗工作当中去，从而为祖国医药卫生事业的蓬勃发展做出突出贡献。

2.2 国内现状

五年前《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》发布后，如何推动我国医养结合继续发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式再次成为社会热门议题，以及如何充分发挥医疗机构和养老机构的合作优势，如何满足老年人医疗需求，如何提升社会整体养老质量，成为当前养老服务体系建设和医药卫生体制改革面临的重要议题。[4]我国社区式家庭医生服务的发展仍然处于刚刚起步的阶段，目前存在着签约服务运行体制不完善、百姓大众认知程度普遍偏低、考核体系不适用等种种阻碍因素，而以全科医生为主体的医疗工作者队伍建设落后也是影响此项服务继续向前发展的重要原因之一。

随着《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》的联合印发，政府要求当年在改革试点城市开展社区家庭医生式服务，要求优先覆盖老弱病残孕等人群，冠心病、高脂血症等慢性疾病以及患有严重精神系统障碍的患者等。截至2017年，我国家庭医生签约服务率超过30%，重点人群签约服务率超过60%。未来三年内，努力将签约服务范围辐射到全国，形成长期且稳定的多对一的雇用服务式模式，基本实现家庭医生式服务模式的整体普及。

2017年1月15日，首都多地县积极推进地区家庭医生服务模式建设，试点“家庭医生”服务，保证二十四小时内预约专家号，三天内即可安排就诊。全国已有多地开始了将医疗机构与养老机构结合的工作，如在老年病治疗领域比较出色的郑州市第九人民医院，联合了郑州市区内30余家养老机构，共同成立了“河南省老年医养协作联盟”，为区域内老年人提供持续、可靠的医疗和养老服务,充分发挥了医疗机构和养老机构合作的优势。[5]北京市首家提供医养结合服务的养老院按居住环境每月收费标准分别为7800元、9800元和12800元[6],而同年当地城镇居民人均可支配收入为43910元[7]，可见医疗服务项目增加的同时也极大地加重了赡养老年人的经济负担。

3 家庭医生前景

与我国庞大的人口基数相比，国内全科医生数量稀少，所以家庭医生服务模式内除了全科医生外，还包含基层医生等其他医疗工作者来加强医养结合模式的可操作性。但用发展的眼光看，伴随着医疗人员队伍的不断扩大，家庭医生还是会以拥有相应知识储备的全科医生为主。社区家庭医生服务模式将以医疗工作室为单位，工作室的规模一般不大，成员大都无职位之分，利益均等，各自负责各自应做的事。大部分工作室的事务可由成员一起讨论、决定，各个工作室也会有室长职位统领所有人员。[8]

3.1 提高认识，做好宣传

完善家庭医生式服务模式是达成 “社区首诊、分级诊疗、双向转诊”模式的重要举措。各地方要推进社区医生对家庭医生这种服务模式的了解，充分调动其工作的积极性。

3.2 鼓励创新，积极推进

各地方要踊跃推动家庭医生式服务模式完善工作，准时完成为实现该项工作目标所要求的任务内容。有必要再次注意的是，完善这种服务模式的主要操作步骤是体现其内在要求，具体形式的实现可因地制宜，不搞一刀切。[9]

3.3 具体实施方法

(1)分析实施签约服务费的利弊。

利：第一，使相关机构更加重视防治与保健，强调防治与保健的作用，而不单单着眼于治疗患者的成本。第二，更加预先地凸显了医疗资金的支出，减少了资金链断裂的风险。第三，推进医疗系统分级别诊断治疗疾病的新形式。第四，提高相关机构管理的水平。第五，进一步调动了家庭医生工作的积极性。

弊：第一，存在治疗不完全的风险。第二，老、弱、病、残等弱势群体对家庭医生的需求容易被推诿。第三，当医疗费用得到管控后，家庭医生有可能为了自身的利益，诱导用户使用不必要的药物，可导致用户治疗费用有相对幅度的增加。

(2)确定实施条件。第一，家庭医生应掌握足够的医疗服务资源、畅通的转诊渠道，加强各级医疗机构社区转诊服务中心联系，确保转诊过来的签约患者顺利完成转诊后续服务；第二，有效统计出各项工作数据，完善家庭医生工作站的信息平台，使社区家庭医生服务逐渐驶上正轨；第三，医疗中心将在相关管理部门提供相关数据的前提下，建立患者风险调整机制。有必要按照不同类别人群的特点，制定相应的收费标准。中心建立风险调整机制需要由相关部门提供数据，计算出不同疾病、年龄人群的人均医疗费用标准。第四，确立相应的家庭医生考核手段。避免出现社区家庭医生为节约医疗工作成本而产生的治疗不完全现象，或者拒绝老弱病残孕等高风险人群的签约意向等各种违规现象。

3.4 界定相应工作内容

(1)把建造家庭医生制特色作为工作中心，打造多种服务方式，进一步明确家庭医生和医务人员的工作内容。家庭医生的签约、首诊、转诊、预约就诊、康复服务以及重点服务对象的日常随访等都是家庭医生式基本医疗服务方式。

(2)把“守健康”当作最终目标，“守费用”当作关注目标，将调整医疗费用支出方式为主要手段，指引家庭医生合理使用治疗手段。对参与试点的家庭医生，根据其签约对象的类别、数量及其用户评价，给予其额外补贴，并且改革医药费用支付方式。[10]