（盱眙县人民医院医保综合办公室 盱眙 211700）

精细化管理作为一种概念和文化，最早由弗雷德里克·W·泰勒提出，随后在20世纪50年代的日本企业管理中逐步发展形成[1]。精细化管理是建立在常规管理的基础之上，并不断深入的一种基本思想和管理模式，是社会分工及服务质量精细化对现代管理的客观必然要求。

随着全国医改的不断推进和人民健康意识的不断增强，人民群众对更好医疗服务的需求也在不断扩大，精细化成为新时期医院管理的必然要求，是传统医院管理向现代医院管理转型的重要抓手，也是医院创建更好就诊环境和科学发展的重要保障[2]。

精细化管理贯穿医院管理的整个过程，在实施过程中应坚持全面性、数据准确性及交叉性原则[3]，通过优化流程、减少浪费、节省成本，提高工作效率[1]。从实际情况来看，不仅能够提升医院的管理效率，增强医院的竞争力，也是医院医疗服务不断细化的内在需求。

2003年，淮安市针对医疗费用支出增长过快的问题，创新实施了总额控制下按病种分值结算方式，并取得了良好的效果[4,5]。盱眙县人民医院自2016年开始按照此结算方式进行医保基金结算，管理工作不断完善，但过程中也暴露了一些问题，管理方式有待进一步改进。针对医院前期医保管理工作中存在的不足，按照精细化管理的思路提出以下管理建议。

1 完善医保管理组织体系

明确职责、细化分工，落实责任[6]。医院最初的医保管理工作仅仅由医保办一个部门负责，随着医保管理工作的不断推进，医保工作内容不断延伸，医院于2017年4月分别从临床、药学、信息抽调一名专业人员，与物价部门、原医保办人员进行整合，成立了医保综合管理办公室，就此形成了三级医保管理体系：分管院长-医保综合办公室-各临床科室主任、护士长。后期，为进一步细化医保管理，方便临床科室工作，特从临床科室筛选一名医生作为本科室医保联络员，负责科室的医保协调、沟通工作[7]。

然而，随着医保工作的不断细化，医保管理工作涉及的方面越来越广，现行的医保管理组织体系仍需进一步完善。或可学习重庆大学附属肿瘤医院的经验[8]，成立医院医保质量管理委员会，由分管院长、医保综合办公室主任分别任主任、副主任，成员不仅包括所有临床科室主任、护士长，还需增加医务科、护理部、药剂科、设备科、信息科、院感科、病案室和财务科等职能科室负责人，同时进一步明确职责，做到医院医保政策的制定、执行、监管及考核全过程参与医院医保管理工作。

2 完善医保相关制度并严格执行

制度是管理工作的基础也是最重要的依据，制度的精细化是管理精细化的保证和前提[3]。前期医院虽然制定了相应的医保管理制度，但并没有就制度的适用性、可操作性进行后续跟进分析、改进。医保精细化管理首先就是要完善制度，针对前期制定的规章制度进行全院调研，收集各部门对医保制度的修改意见并整理汇总，由医保综合办公室按照修改意见对医保管理制度进行修改；形成修改稿后，交分管院长审核同意并由医院医保质量管理委员会讨论形成讨论稿，最终经过院长办公会讨论修改，由分管院长签发，院办公室以正式文件下发生效。后期由医保综合办公室制定培训计划，组织全院人员对新修订的医保制度进行培训、考核，对考核不合格人员进行再培训，做到全院医务人员广泛参与医保管理制度修订、执行的全过程。在以后的医疗工作中做到以制度管人，按制度办事，严禁任何人凌驾于制度之上。

3 完善沟通协调机制

由于医保工作的特殊性，和谐的医、患、保三方关系对医保全局工作和医保基金可持续发展至关重要。对于医院来说，要协调好三方面关系：一是医院与医保经办机构之间的关系。医保经办机构与医院一方面有可能存在矛盾，特别是针对医保审核扣款方面；另一方面也存在相互合作的关系，需双方共同努力才能更好管理医保基金。二是医院内部的沟通协调。医保管理需要多部门协调，特别是针对医保管理中的细节、重大问题需要多部门进行讨论并达成一致意见。三是与患者之间的沟通工作。医院应不断改进宣传方式，充分利用现代网络，扩大患者获取医保政策的途径，建立多渠道、全方位的沟通方式，逐步提高患者对医保政策的理解和认可。

为此，医院需进一步完善沟通机制。一是要加强与医保部门的定期沟通，及时就医保政策、医保审核扣款等内容进行交流反馈。二是完善院内沟通机制。每月制定沟通计划并按周进行实施，建立与各临床科室每月见面会制度、每季度医保质量审议制度及定期病历讨论制度，对科室近期医保工作中存在的问题进行通报并有针对性地制定下一步改进计划。三是加强对患者的医保宣传。通过印刷宣传册、宣传海报、微信推送专题医保栏目的方式，将医保政策以生动、易懂的案例形式向患者进行宣教，提升宣传的广度和深度，进一步方便患者获取医保政策。

4 完善成本管控

医院需积极转变运营管理理念，重视成本管控[9]。药品、耗材在医疗成本中占了绝大部分，成本管控的效果很大程度上取决于药品、耗材的管控。药品、耗材的管控主要需从以下几方面进行：一是完善采购流程。对于新进药品、耗材必须通过药事管理委员会、设备管理委员会讨论通过，药品必须严格执行“一品两规”制，高值耗材严格执行线上采购制度，低值耗材比价采购制度。二是加强使用过程中的监管。由医保办对运行病历进行抽查，发现不合理用药时及时与床位医生进行沟通，并做好改进跟踪工作。对未改正的病历，上交医务科、药剂科，由医务科组织临床药师对其用药进行点评并严格执行点评考核制度。三是严格执行处方医嘱点评制度。每月由临床药师通过点评系统对门（急）诊处方、出院医嘱、I类切口抗生素使用等15大类进行点评，并严格执行处方点评考核制度。四是每月由信息科按抗生素类、活血化瘀类、辅助用药类三大类进行分类统计使用情况，对于使用金额前十位的药品由医务科、药剂科对其使用进行点评，并对此部分药品严格执行限量采购及休克制度。

5 完善医保监管考核体系

5.1 依据病种分组分值进行控费

按照第一诊断调取近三年医保出院患者信息，删除费用异常的病历，分析各病种费用情况，计算各病种次均住院费用，同时将病区费用与手术室费用分开核算，征求临床意见修改后以此为依据对科室进行病种控费考核。

5.2 参照临床路径模式管理病种费用

通过对各病种费用分析，设定常见病种入院必须完成的检查项目和特殊情况可选做的项目，超出范围的检查需说明理由交医务科审核同意后方可开具。对于手术病种设定好手术方式、麻醉方式及手术常规用药；对于其他病种按照“病种分值×上一年度单病种分值金额”进行控费。对于超出限额的病历必须提交申请，由医院质量委员会对其病历进行审核，同意后方可继续治疗。

5.3 完善药品分类点评考核制度

设定抗生素应用程序，特别是预防性抗生素使用的品种和时间、治疗使用抗生素的时间及特殊使用级抗生素的使用审批程序。规范活血化瘀类中成药注射剂、辅助用药的适应症，严禁超范围使用。加大专科用药的管理，完善跨科使用的审批程序。完善超说明书用药的审批程序。调整前期仅考核至科室的方案，对于超病种标准及发生医保扣款的服务项目，将考核延伸至具体医生，同时依据医保违规情况对科室进行考核打分。

6 完善医保监控系统信息化建设

随着医保工作的深入，工作量的增大以及工作内容的细化，仅仅依靠人力来监管已经很难满足日常工作需要。信息系统的建设在现代医院医保管理中的重要性也越来越显著，一方面信息技术具有高效、准确、快速等特点，能够实现人工较难完成的工作；另一方面可根据最新的医保政策、医院管理制度要求设计成监管规则，做到事前干预、事中监测及事后分析的闭环管理[10]。依据国家、省、市及县医保经办机构下发的政策、医院内部制定的管理制度，以规则的形式导入信息系统，形成本院医保专用知识库，通过实时在线分析功能对违反政策的医嘱、收费、检查等进行实时预警或控制，方便临床及管理部门及时发现问题并采取措施进行完善，充分将工作人员从日常繁重的体力工作中解放出来，更好地实现智能化管理。

7 讨论

随着国家医改工作的推进，公立医院在发展方式上正从规模扩张型转向质量效益型，从粗放管理转向精细管理，从传统医院管理正逐步转向水平现代化、服务整体化、管理信息化和模式集团化的现代化医院管理。医院医保管理工作也由最开始的单一部门管理，发展为现在的全院参与，多部门协调统筹。支付方式的改革正从数量支付向质量支付转变[11]。根据我院实施情况，总额控制下的按病种分值付费结算办法一方面对医疗费用过快增长能够起到一定的抑制作用，另一方面也存在分值确定难度大、实施范围较窄、更新不及时、不能较好支持医院发展等缺点[4,12,13]。在此种情况下，医院医保管理工作需要通过不断完善自身，逐步实现精细化管理，进而降低医疗成本，控制不合理医疗费用，营造合理诊治、合理用药的医疗环境，实现医、患、保三方互利共赢。