刘园园，尚晓静，邓先琴，刘岘，张璘

(广州中医药大学第二附属医院＜广东省中医院＞影像科 广东 广州 510120)

硬化性腺病（Sclersing adenosis SA）属于乳腺良性增生性病变，但其影像学表现、肉眼及病理镜下检查均易误诊为浸润性癌，临床误诊率较高，被认为是轻度增加乳腺癌患病的危险因素之一，是乳腺癌前病变的一种[1]。本文回顾性分析我院2013年1月—2016年6月经手术病理证实的150例乳腺硬化性腺病患者资料，其中34例有完整的MR及X线影像资料，现将MR与钼靶X线、病理表现相对照，总结经验，以期提高影像诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2013年1月—2016年6月经手术证实的硬化性腺病150例，其中34例于术前一周内行MR和X线检查。均为女性，年龄22～56岁，平均年龄40.7岁，中位年龄43岁。单侧发病30例，双侧发病4例。临床表现为单侧或双侧乳房疼痛29例，5例无明显临床症状；体检触及肿块或结节14例；伴乳头溢液2例。

1.2 检查方法

乳腺X线摄影：使用意大利IMS公司生产GIOTTO全数字化乳腺X线摄影机，常规头尾位（CC位）、内外斜位（MLO位）摄片，部分病例加照内、外侧位或内、外轴位。乳腺MR检查：采用德国西门子3.0T VERO 超导磁共振扫描仪，乳腺专用相共振线圈。平扫扫描序列：横断位脂肪抑制快速自旋回波T2WI、横断位自旋回波T1WI。DWI采用单次激发平面回波成像，b值取0、50、400、800s/mm2。IVIM采用多b值扫描（10个b值），并测量参数f、D、D*值。横断位动态增强扫描采用快速小角度激发三维动态成像抑脂T1WI序列，对比剂注射完毕后，重复扫描5次，同时进行数字减影。对扫描完成后的图像进行后处理，包括绘制时间-信号强化曲线(time-signal Intensity curves，TIC) 、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP) 及矢状位重建等。

1.3 图像分析

X线及MR检查结果分别由一名资深老专家及两名中级职称医生结合临床资料共同完成。X线及MR诊断报告均参照2013年版美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system BI-RADS），对图像进行详细观察及分类分析。X线钼靶图像根据有无结节（或肿块）、钙化、结构扭曲将34例分为四类：有结节（或肿块）伴钙化、有结节（或肿块）无钙化、无结节及肿块仅见结构扭曲伴钙化、无结节及肿块且无明显钙化，仅见结构扭曲。

MR图像根据增强后形态学分为三类: 点状强化、肿块样强化及非肿块样强化。点状强化定义为大小＜5mm，无占位效应的病变；肿块样强化分别从形态 、边缘 、强化方式等三方面分析；非肿块样强化从分布(局域性、线样、叶段样、区域性，多发区域性，弥漫性) 、内部强化特征(均匀、不均匀、集丛状、簇环状)及对称性3方面分析。异常强化病灶选取兴趣区并利用软件分析绘制时间-信号强度曲线(TIC),将曲线分为3型：I型：信号强度持续上升型(流入型)；Ⅱ型：早期快速增强,中后期维持在一个平台水平(平台型)；Ⅲ型：早期快速增强,中后期信号强度明显降低(流出型)。在扩散加权图像上测量病灶的表观扩散系数(ADC值)3次,取平均值，以b=800s/mm2时ADC 值为1.1×10-3mm2/s作为良恶性病变的诊断界值[2-4]。同时测量阳性病灶的IVIM参数f、D、D*值的一致性，并分析有无明显差异。

2 结果

2.1 MRI表现

34例MR检查病例（37个乳腺病灶）均可见异常强化，其中点状强化2例，表现为散在数个小点状强化。肿块样强化22例，病灶直径0.6～4.5cm，可见病灶内或周围条索状低信号区，部分病灶周围见长毛刺状强化影，增强扫描可见延迟强化，部分较大肿块内可见多发小囊状无强化区。见图1～4。非肿块样强化10例，多为局域性分布的集从样、簇环状强化或区域性分布的不均匀强化。见图3。TIC曲线Ⅰ型14例，Ⅱ型18例，Ⅲ型2例。DWI图像对应ADC值，ADC值小于1.1×10-3s/mm2者2例，大于1.1×10-3s/mm2者32例。34例病灶强化区的IVIM参数f、D、D*值有很好的一致性，SA合并良性或恶性病变其f、D、D*值无明显差异，见表1。

表1 34例MR异常强化病灶表现 （共37个病灶）

图1～4：女性，28岁，左乳导管内乳头状瘤伴硬化性腺病，小灶性非典型增生。.图1 MR增强扫描左乳外上肿块不均均强化，可见毛刺状影，病灶中央见条状弱强化区。 图2 左乳肿块TIC曲线为Ⅱ型曲线。图3、4 MLO、CC位示左乳外上象限星状影，病灶边缘及中央为低密度，即“黑星”征。

2.2 X线表现

34例X线表现结节或肿块影共24例（70.6%），无结节或肿块，仅见结构扭曲共10例（29.4%）。可见钙化者共16例（47.1%）。见表2。

表2 34例乳腺钼靶X线检查结果

2.3 病理结果

34例SA中，双侧发病6例（17.6%），合并乳腺癌8例(23.5%)。硬化性腺病伴各种良性病变及早期导管上皮不典型增生。多数病例组织细胞学表现复杂，同时伴有良性、恶性病变或导管上皮不典型增生等癌前病变，见表3。

表3 34例乳腺硬化性腺病病理诊断结果

3 讨论

硬化性腺病是乳腺腺病中常见的一类，世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类（2012）版中将硬化性腺病、大汗腺腺病、微腺腺病及放射状瘢痕/复杂性硬化性病变都归为乳腺良性上皮性病变[5]。临床多见于30～45岁女性，单发或多发，本组研究中发病中位年龄43岁，与文献报道相符[6-8]。

3.1 SA的MR增强及钼靶X线影像征象

SA病灶MR强化方式多样，可见点状强化、肿块样强化、非肿块样强化。肿块样强化病灶，以不规则形强化多见，边缘多不规则、可见周边毛刺样延迟强化，内部强化多不均匀，肿块内见多发小蜂窝状或小囊状无强化区，考虑为包绕脂肪组织及挤压扩张变形的小腺管影，病灶周围纤维组织延迟强化。非肿块样强化多为局域性分布的集丛样、簇环状强化及区域性分布的不均匀强化，并见少量叶段性、线样、弥散性不均匀强化，与病灶成分多样有关。

病灶TIC曲线多为Ⅰ、Ⅱ型曲线，以Ⅱ型较多。文献报道，结节性硬化性腺病其形态学及血液动力学也可表现为恶性征象，TIC曲线可呈Ⅲ型，有时较难与恶性病变鉴别。DWI图像以相同b值=0,800扫描，ADC值＞1.1×10-3s/mm2者32例（94.1%），ADC值＜1.1×10-3s/mm2者2例（5.9%），即多数强化区域为良性病灶征象，极少数为恶性征象。

本组34例病例中，钼靶X线示钙化16例（47.1%），见簇状、小状及多形性钙化。Günhan-Bilgen等[7]研究的一组病例中SA的X线表现分为四种类型，其中微钙化占55.8%，与本研究接近，并提示SA最常见的X线征象为微钙化。

3.2 SA伴随的恶性病变

硬化性腺病常伴有大汗腺化生，特别是伴有不典型大汗腺腺病时，其发生浸润性癌的风险增加5.5倍[5]。目前国内外均报道硬化性腺病与恶性病变有关，特别是合并导管原位癌是发生双侧乳腺癌的高危险因素之一。

3.3 SA伴良性病变

放射状瘢痕或复杂性硬化性病变，与硬化性腺病密切相关，都属于乳腺良性硬化性病变。在X线图像上病灶多呈星芒状影，多呈“黑星”改变，即病灶中央为低密度灶，对应MRI图像上病灶纤维组织成条索状、毛刺状延迟强化，而内部脂肪成分为小的无强化区，呈“空心征”表现。此X线及MRI特征与乳腺癌的X线“白星征”相反。

导管内乳头状瘤及纤维腺瘤为最多见的与SA伴发的良性病变，增强扫描多为点状或局域性集丛样强化，对MR影像诊断产生了一定的干扰。

3.4 鉴别诊断

硬化性腺病MR增强扫描需与以下病变鉴别：（1）浸润性导管癌：SA强化程度较低，可见中央形态不规则或小囊状无强化区，实为包绕的脂肪组织或挤压变形的导管。而乳腺癌一般强化程度较高，多呈“环”形强化，早期快速流入型，延迟期呈“平台型”或“流出型”。（2）导管原位癌：前者表现为双乳非肿块样强化或单侧区域性集丛样、簇环状强化；而导管原位癌一般为单侧发病，呈导管样、节段样、点簇状、肿块样强化。对于不均匀强化病灶，如果合并囊性病变，往往是乳腺腺病的影像学征象，却很少见于导管原位癌，其病理基础是小导管扩张并形成多发含液小囊。（3）纤维腺瘤：SA边缘多不光滑，强化不均匀，内无分隔样强化。纤维腺瘤通常边缘光滑或分叶状，MR增强可见内部低信号分隔。

综上所述，乳腺硬化性腺病的MR影像征象以不规则肿块样强化及局域性、区域性不均匀强化为主，常合并导管内乳头状瘤、纤维腺瘤等良性病变或导管上皮不典型增生、导管内癌等癌前病变、恶性病变。现国内外研究均证实乳腺硬化性腺病与乳腺癌关系密切，为癌前病变之一，如术前切检或手术切除发现SA存在，对患者乳腺癌发生率有一定的提示和预测作用。