杨 琼，沈雄山，池 晨，徐 艳

（孝感市中心医院，湖北孝感 432000）

0 引言

2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，旨在破除公立医院逐利机制，有效缓解群众看病难、看病贵问题。国务院办公厅2015年印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出强化公立医院精细化管理，要求100元医疗收入中耗材占比（百元医疗收入支出）控制在20%以下[1]。事实上，医院规模越大，高档医疗设备越多，开展的新项目、新技术越多，耗占比相对越高[2]，控制难度越大。为探索医院百元医疗收入支出逐渐增高原因，有效控制医院耗材成本，合理使用耗材，切实减轻患者负担，本文对某三级甲等医院展开调查分析。

1 现状分析

该院核定床位2 000张，开放床位1 400张，2017年医疗收入8.76亿元，医用耗材支出1.97亿元，100元医疗收入中耗材占比23%。该院2017年耗材支出情况如图1所示，其中高值耗材6510万元，占总耗材支出33%；检验试剂4 500万元，占总耗材支出23%；手术室常用耗材3 970万元，占总耗材支出20%。这三大类耗材占比高的主要原因是骨科植入手术、心内介入手术广泛开展，高值手术材料大量使用，专机专用检验试剂日渐增多，且其具有使用科室相对集中、用量相对较大的特点，是影响百元医疗收入中耗材占比的重要因素。要控制总耗占比，这三大类耗材必须是重点管控对象。再加上医用耗材品种繁多、规格复杂、供应商众多等原因导致医用耗材管理难度大、效率低下。

图1 某院2017年医用耗材支出情况

2 整改措施

2018年，该院针对管理中存在的新增耗材审批程序不够完善、耗材的申领流程不规范、耗材信息化管理手段不足、缺乏科学完整的监控标准等问题，充分利用医院信息系统（hospital information system，HIS），结合 DRGs（diagnosis related groups）费用对比，对医用耗材管理进行整改。

2.1 把好新增耗材准入关

由于新增耗材的引进使用主要是经销人员通过临床推广，临床医师主动申请的情况并不是主流，所以使用的必要性存在质疑。因此成立医用耗材管理委员会，严格新增耗材审批程序非常必要。

2.1.1 成立耗材管理委员会

由分管院长牵头，医学装备科、纪检科、物价科、医务部、护理部、医院感染管理科、信息科、耗材使用科室等部门组成耗材管理委员会。

2.1.2 严格审核标准

组织对口专业专家，结合DRGs系统病种分组耗材使用数据，从新增耗材是否是业务发展必须使用品种，产品性能是否优于现使用品种，产品价格是否高于在用品种或兄弟单位采购价格，是否已经确立收费标准，是否是医保、农合项目等方面进行综合论证、审批。在保证医疗质量的前提下优先选择国产医用耗材、厂家直接代理或者是进口产品一级代理直接销售的产品，尽量避免使用多级转代、中间环节比较多的产品，降低流通成本。

2018年第一季度，临床科室申报新增耗材98个品规，耗材管理委员会遵循上述标准，论证、审批通过新增耗材55个，严格把关产品准入，同时确保临床工作顺利开展。

2.2 量化管理指标

为达到控制百元医疗收入支出目的，减轻患者就医负担，缓解医保资金压力，制定耗材总量控制机制[3]。

2.2.1 限定采购及使用量

根据DRGs统计数据，综合各科室前期单个耗材平均月使用情况，听取科主任对业务发展需求，合理制定库存量和各科室每周耗材使用量，不超量采购，不超量使用。对手术室使用耗材（如防粘连、止血类等非必须使用耗材）、高值耗材及存在使用量异常的耗材进行评估，限定使用金额排名前50的品种最高使用量，不给使用科室超范围使用预留空间；超过限量又确实需要使用的，可找分管院长特批，既满足临床需求，又不影响临床开展业务。

2.2.2 建立奖惩制度

鼓励医务人员钻研技术，避免过度依赖耗材；制定相关奖惩措施[4]，将医院百元医疗收入支出指标分解到使用科室，纳入每月医疗器械质量安全管理综合目标考核，考核结果与使用科室当月绩效工资挂钩，促进各科室主动控制耗材使用。如2017年骨科百元医疗收入支出为42%，心内科为44%，根据医院百元医疗收入支出控制要求，限制科室最高百元医疗收入支出：骨科为35%，心内科为37%。到2018年7月实际百元医疗收入支出骨科为36%，心内科为37%。

2.3 引进竞争机制

2.3.1 医用耗材使用现状及管理要求

近几年，通过投放医疗设备，或假借租赁、捐赠名誉捆绑销售医用耗材的合作方式已经非常普遍，尤其是检验试剂方面。这种模式指医院在引进设备时无需支付购置费用，而是由设备供应商免费提供设备，且在约定期内医院不用支付维护和保养费用，同时通过使用仪器设备产生的利润完全归医院所有，设备的供应商只是通过医院购买该设备配套试剂耗材来回收成本并获取利润。

这种方式看似可以解决医院短期内资金紧张问题，实际上造成耗材采购垄断，设备成本转嫁到耗材成本上，最终导致耗材价格虚高，加重患者和医院负担。2018年8月，国家卫生健康委员会等九部委联合印发《关于印发2018年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》，明确指出：对于高值医用耗材和检验试剂等重点领域，要严肃查处假借租赁、捐赠等形式捆绑销售药品和医用耗材。由此可见，耗材捆绑销售不符合政策导向，不利于医院长远发展。

2.3.2 选用兼容设备耗材

该院原有捆绑销售耗材设备89台套，年使用配套试剂约1 260万元，占总试剂采购量28%。2018年逐步停止使用该类设备，尽量选择可以兼容使用耗材的医疗设备，引进竞争机制，促进耗材合理定价。年初对所有耗材（含检验试剂）重新进行招标议价，原有捆绑销售耗材须在原价基础上降价10%，且价格不能高出同类产品，否则退出医院。最终所有耗材在原签订基础上平均降价8%；检验科室耗占比由2017年的39%降到2018年7月的33%。

2.4 加大监管力度

条码在现代物流中起着直接、高效的信息媒介作用，它使现代化的管理和现代化的技术相结合，有利于对医用耗材的动态管理和宏观调控，从而更有效地促进医用耗材的精细化管理[5]。

在手术室建立二级库房，对所有计费耗材进行扫码管理，强化耗材使用追踪溯源，是实现精确管理和有效监控的基础。每月从HIS中抽取部分计费类医用耗材使用数据，结合DGRs病种分组，进行横向对比；耗材管理委员会组织相关专业专家对耗材使用的性价比是否最优、有无超范围使用、使用效果如何等进行评价、监管，重点监控高值医用耗材和手术室使用耗材。根据监控结果和不良事件上报情况，及时引进新耗材替换性价比差的耗材，处罚超范围使用科室及个人，停止使用效果不理想耗材，从而优化医院整体耗材结构。

2.5 分析数据，科学决策

在医用耗材的精细化管理中，有效的绩效分析数据可使整个管理更具有贯彻力和执行力[6]。以HIS和DRGs系统为依托，加强医用耗材信息化管理建设，完善医用耗材筛查、统计、分析功能，科学分析、科学决策。

2.5.1 分析领用与使用数据合理性

通过HIS医用耗材库房管理软件，利用信息系统强大数据支撑，每月对耗材单个品种的领用进行统计。根据每月领用数据制定曲线图，观察耗材走势。通过HIS医用耗材计费软件，每月对耗材单个品种计费结果进行统计，同样制定曲线图，观察计费耗材使用趋势。将2组数据进行对比，如果曲线相似，可判断耗材领用与使用匹配，得出每月最佳采购量作为制订采购计划参考值。如果曲线图有明显差异，可判断使用科室可能存在耗材库存积压、损耗严重、重复计费等现象，须查找原因，加以惩治，及时调整采购计划。图2、3分别为2018年上半年流体止血膜、PICC穿刺包使用分析曲线图。从图2中可看出，领用与使用基本一致，说明库存合理。从图3中可看出每月领用量基本一致，2月使用量偏低，3—5月使用未超出领用量，说明有库存积压，应及时控制科室领用。

图2 流体止血膜2018年上半年领用量与使用量分析

图3 PICC穿刺包2018年上半年领用量与使用量分析

2.5.2 分析耗材使用数据发展趋势

根据医用耗材单个品种领用和使用曲线图，分析下一步耗材需求方向，停止采购有替代产品且使用率低下的耗材；对使用率逐步提升或提升异常品种重点关注，结合DRGs分组查找原因，防止不正当竞争和超范围使用情况发生。综合各品种走势合理预测未来耗材需求量，科学制订采购计划，以最小库存量确保临床供应。

3 实施效果

2017年医用耗材专项惩治活动开展以来，该院针对医院医用耗材采购使用存在的问题进行整改，充分利用信息化手段，成效显著。截至2018年6月，耗占比得到有效控制，高值耗材平均降幅6%，试剂类耗材平均降幅6%，手术室使用耗材平均降幅7.8%；医院耗占比由2017年的23%下降到18.8%，切实减轻了患者负担。

4 结语

随着医疗技术的快速发展，医用耗材广泛使用，其品种日渐增多，且产品种类千差万别，然而同类产品质量各异，价格相差大[7]。医用耗材供应商之间相互竞争，贿赂医务人员的现象无法完全避免。通过加强监管、合理制订指标、严格控制耗占比能有效控制这种情况，但也让一些可以减轻患者痛苦的产品不能广泛使用，如何有效控制医用耗材过度使用，又尽可能减轻患者痛苦是下一步努力的方向。