成学慧，曹晓萌，赵子璋，苏向前

（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医学工程处，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142）

0 引言

近10 a，国家针对医疗器械管理陆续出台了相关的制度和管理办法。2017年3月，北京市人民政府新闻办公室在北京市医药分开综合改革新闻发布会上发布重大举措：加强大型设备购置的可行性论证，提高医疗设备的使用效益。至此，绩效评价工作在医疗器械管理中的重要性上升到了一个新的高度。医疗设备作为医疗技术的重要组成部分推动了现代医疗的发展。医院对高科技医疗设备的需求和运营成本之间的矛盾日益凸显。为提高医疗设备使用效率、控制医疗设备使用风险、推动医疗设备绩效管理由粗放式转向“精细化”，加强大型医疗设备的绩效管理势在必行[1]。

我院作为一家三级甲等肿瘤专科医院，200万元以上的大型医疗设备占比大，已达全院固定资产（设备）的50%以上。因此，做好大型医疗设备绩效管理在我院医疗设备管理工作中尤为重要。

1 研究方法

经查阅文献，大多医院的医疗设备绩效工作基于效益-成本分析进行经济指标的计算，尚未建立完整的评价体系，缺乏模型分析和结果反馈[1-3]。只以经济效益对设备进行效益评价是片面的、不客观的。通过3 a的实践，我院初步探索出了医疗设备绩效评价的技术路径（如图1所示），其中模型建立阶段是核心步骤。

图1 医疗设备绩效评价技术路径

目前应用较为广泛的绩效评价模型有3种：平衡计分卡[4]、综合指数法[5]和模糊综合评价法[6]。其中平衡计分卡是美国著名管理大师罗伯特·卡普兰在总结了12家大型企业的业绩评价体系之后所提出的一个具有划时代意义的战略管理和业绩评价工具[7]。该法不仅实现了评价结果的量化，还实现了各方面因素对综合评价影响的有机平衡。本文借鉴平衡记分卡的思想建立了一个科学的、综合的大型设备绩效评价体系。

1.1 评价指标体系的构建

我院是集医、教、研于一体的肿瘤专科医院，大型医疗设备均承担了临床、教学和科研任务，作为公立医院也必然承担了相应的社会责任。因此，本文认为对集医、教、研于一体的公立医院的大型设备进行绩效评价需综合考虑设备的社会效益、科研效益、经济效益，并且为科学地反映设备的配置合理性和规划预测，配置符合情况和技术状态也应纳入评价。

基于平衡计分卡的思想，评价指标体系构建环节主要是根据评价目标明确评价维度，并选取实现各维度评价的指标群。按照分级结构将各指标有机结合，构建指标体系，进而实现对大型医疗设备各方面绩效的综合考量。评价维度选取的科学性对评价结果有重要影响。为更适应大型医疗设备绩效评价工作，本文从平衡计分卡的财务、客户、内部运营和学习成长4个层面对大型医疗设备绩效评价维度进行了分析和归纳，共得出5个维度，分别为社会效益、科研效益、配置符合、技术状态、经济效益，详见表1。其中，社会效益对应客户维度；配置符合对应内部运营维度；技术状态和科研效益对应学习成长维度，分别反映临床使用和科研方面的学习成长情况；经济效益对应财务维度。

依照平衡计分卡原理还需选取各评价维度的评价指标。指标选取应遵循以下6个原则：系统性、独立性、可比性、可测性、可操作性和灵活性[8]。具体如下：（1）各指标应具有相对独立性[9]，在保证“质”一致性的前提下从评估对象中科学提取其共同“属性”要素。（2）指标选取时应充分考虑指标的可测性和可采集性，使体系的实践成为可能。（3）应保证指标的灵活性，使其既能通过有机的结合测定综合绩效，又能分开以测定不同维度的绩效状况。（4）为保证各指标“质”的一致性以及不同指标之间和不同类型设备之间的可比性，本文在设置指标时均采用“率”的形式，如：对于维护费的评估，由于维护费主要与设备价值正相关，为适应设备原值的不同，故以维护费与设备原值作比构建维护费指数作为评价指标。基于以上原则，本文通过会议讨论的方式最终确定了11个指标，详见表1。

表1 绩效评价表

1.2 评价指标的计算

各评价指标以及评价维度的计算公式见表1。由于经济效益评价是医疗设备绩效评价的重要组成部分，计算涉及的成本核算较为复杂，故进行重点说明。

目前，常用的经济效益评估方法主要有净现值法、内涵报酬率法、投资回收期法和投资收益率法[10]，其中前2个方法主要应用在购置前评估。我院采用投资收益率法来评估经济效益。以下以我院为例对成本核算方法进行介绍。

我院成本核算主要分为收入核算和支出成本核算。收入主要来自于设备本身带来的收益以及设备配套耗材产生的收益。支出成本由固定成本和可变成本构成，固定成本主要包含人工费、维保费、设备和房屋折旧，可变成本主要来源于消耗性材料（口罩、手套、打印纸、硒鼓等）、消耗性支出（胶片、造影剂、注射器等）和能源费（研究对象及其配套运维设备的能耗）（如图2所示）。实际计算中，能源费主要涉及水和电，电费需按照额定功率和实际开机时间计算，水费占比极少[11]，可忽略不计。大型医疗设备及其配套运维设备的耗材收入和消耗性支出应成对存在，如耗材收入不计入收入，则消耗性支出也不计入支出成本。

图2 经济效益核算表

由图2可知，经济效益主要通过净收益、净收益增长率、投资收益率、累计投资收益率、投资回收期等方面进行评估，现将各项计算方法分别介绍如下。

设备某年净收益计算公式如下：

其中，PK为第K年的净收益；I1为设备收入，I2为耗材收入；C1为人工成本，C2为维护成本，C3为设备折旧，C4为房屋折旧，C5为消耗性材料成本，C6为消耗性支出，C7为能源费。

设备某年净收益增长率计算公式如下：

其中，D为净收益增长率，PK-1为第K-1年的净收益。

设备某年投资收益率计算公式如下：

其中，RoiK为第K年的投资收益率，M为设备价值。

设备某年累计投资收益率计算公式如下：

其中，Roi为累计投资收益率，1为设备开始启用年份。

设备某年投资回收期计算公式如下：

其中，PP为投资回收期。

1.3 评价指标权重分配

评价指标体系搭建完成后需要对各指标权重进行分配，权重大小代表各方面因素对综合评价的影响程度，可根据医院的实际情况和设备类型而调整。权重设定的科学性、合理性对评价结果的有效性有至关重要的影响。目前，确定权重的方法主要有德尔菲法[6]、专家会议法[12]、层次分析法[13]和二元对比函数法[8]等。本文采用的是专家会议法（权重见表 1）。

根据我院大型医疗设备的属性，借鉴平衡计分卡的思想，通过设计5个评价维度、11个评价指标以及各指标权重分配，完成了对我院大型医疗设备绩效评价模型的构建（见表1）。

2 评价模型的应用

为推进大型医疗设备绩效评价工作开展，我院建立了大型医疗设备绩效评价制度。按照制度中规定的实事求是、科学分析的原则，对我院大型医疗设备进行了年度评价。利用该体系进行评价的优点是能实现医疗设备绩效的综合考量，不仅可以对同一设备的绩效沿时间轴进行纵向对比，探究随时间进展设备绩效的趋势，还可以对同时期内医院不同（同类或不同类）设备的绩效进行横向对比，探究不同设备的综合绩效水平。

2.1 单台医疗设备纵向对比分析

以我院的DSA 2015—2017年的综合绩效评价得分的纵向对比为例进行说明。由图3可见，各年所对应折线围成的图形面积占比较大，对比5个维度发现经济效益与其他4个维度相比评分较低，呈现下降后又回升的趋势，表明该设备近3 a的综合效益均处在较高水平，但2016年经济效益显著下降，2017年经济效益明显回升。

图3 DSA综合绩效纵向对比

2.2 不同医疗设备横向对比分析

以2016年我院DSA、某台MRI、某台 CT、某台PET/CT和某台医用直线加速器（linear accelerator，LA）的综合绩效评价得分的横向对比为例进行说明。由图4可见，这5台设备所对应折线围成的图形面积占比较大，经济效益方面PET/CT＞LA＞CT＞MRI＞DSA，配置符合方面LA=CT=MRI=DSA＞PET/CT，科研效益方面PET/CT=LA=CT=DSA＞MRI，表明我院这5台设备综合绩效水平均较高，其中DSA和MRI的经济效益相对较低，PET/CT的配置符合情况相对较差，MRI的科研效益相对较差。

图4 2016年不同医疗设备综合绩效横向对比

2.3 实践意义

2.3.1 单台医疗设备纵向对比分析结果的实践意义

为明确图3中DSA经济效益下降的原因并探究提高经济效益的方法，对2016年该设备的检查工作量、收入和成本进行了深入挖掘，发现经济效益下降的主要原因是4—6月份消耗性材料成本的增加。在该设备绩效评价报告中建议科室加强消耗性支出的成本管控，并反馈科室进行改进。

对比改进前后效果，结果显示耗材成本降低了32%，经济效益指标得分提高了34%，改进效果明显。

2.3.2 不同医疗设备横向对比分析结果的实践意义

针对图4中2016年不同医疗设备综合绩效横向对比结果，对在某评价维度上处于最低水平的医疗设备在绩效反馈报告中提出整改建议。建议如下：（1）建议科室提高设备功能利用率，未来加强PET/CT购置前可行性论证的科学性和合理性。（2）建议科室严格落实MRI相关科研产出计划。（3）由于进一步探究发现MRI经济效益较低的主要原因是4—9月份的放射性耗材用量有明显增加，因此建议科室加强对MRI放射耗材方面的管控。

图5是2017年这5台设备的综合绩效横向对比结果，比较图4、5可以发现，改进后PET/CT的配置符合指标得分提高了13%，MRI的科研效益指标得分提高了14%，均达满分；DSA和MRI的经济效益分别提高了34%和10%，得到了不同程度的改善。

图5 2017年不同医疗设备综合绩效横向对比

3 讨论

本文基于平衡计分卡构建的大型医疗设备绩效评价体系能实现对大型医疗设备的综合绩效评价，能体现单台设备绩效随时间的变化以及不同设备综合绩效的优劣，对设备管理的改进有提示作用，为科学管理提供了有效的数据支持。

在下一阶段的绩效评价工作中，我院将努力完成以下3个方面的工作改进，即从手工采集到引进先进硬件技术实现全生命周期数据自动采集，从“信息孤岛”状态到借助信息化管理工具实现多信息融合[14]，从以科室为单位的成本核算到以单机成本核算，实现医疗设备绩效评价的精准和及时性。探索建立更科学全面的绩效评价模型，不同类医疗设备应设定个性化权重，比如针对科学研究型设备可加大科研效益指标权重、临床应用型设备可加大社会效益指标权重。同类医疗设备不同年度绩效评价的权重也应动态调节，以引导科室向需加强或发展的方面努力，对设备做到精细化的管理。以物联网的架构，结合医院信息系统（hospital information system，HIS）等的基础数据，采用对医疗设备使用状态实时采集的方式对全院的医疗设备进行动态管理，通过建立科学的数据分析模型和医疗设备绩效评价体系，为医疗设备合理配置和使用管理提供决策依据。