214023无锡市人民医院成人抢救室，江苏无锡

破伤风是由破伤风杆菌经体表破损处侵入人体后，在缺氧环境下生长繁殖，产生外毒素侵入机体而引起的一种严重的急性特异性感染[1]。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种。近年来，破伤风的发病率已明显降低，但病死率仍然很高，并发症多且复杂，故护理比较困难。重症破伤风严重威胁患者生命，破伤风的平均病死率为20%～30%，重症患者的死亡率可高达70%[2]。早期明确诊断是抢救能否成功的关键。2013年1月-2018年12月我科护士成功识别并配合抢救成功重症破伤风患者8例，现报告如下。

临床资料

2013年1月-2018年12月收治重症破伤风患者8例，男5例，女3例，年龄45～63岁，平均51.6岁。

护 理

运用二次评估，协助医生早期诊断：破伤风患者临床症状不典型，潜伏期长，发病延缓，误诊为神经系统疾病最为常见[3]。此类患者均应严密观察病情变化，要求护士15～30 min巡视患者1次，护士巡视过程中，及时发现患者的病情变化，并汇报医生，运用二次评估，协助医生早期诊断。8例患者中有2例在就诊时表现为颅内感染的征象，差点误诊。护士接触患者时发现有伤口，即应用评判性思维，通过“问诊、测量生命体征和重点评估”的方式进行次级评估，特别是对重点评估内容，如“采集病史”和“从头到足”的系统检查，详细询问家属患者的病史，尤其是外伤史，再次对患者全身进行仔细检查。排除神经系统疾病，结合外伤史、临床表现及未注射破伤风的预防免疫注射史，确诊为“破伤风”。典型破伤风的诊断其实并不困难，大部分患者可以被早期诊断，早期治疗。但遇到隐匿的小伤口，患者当时未重视，没有就医，或不能回忆外伤史，医护人员未予患者全身仔细检查导致误诊[4]。

气道的建立与管理：保持气道通畅是抢救重症破伤风患者成功的关键[5]。重症破伤风患者大多没有自主呼吸，气道的管理成为护理此类患者的重点，护士应根据病情遵医嘱及时行气管插管和呼吸机辅助呼吸，保证有效通气。应用呼吸机附带的加热湿化器及人工鼻进行气道湿化，清除气道内的分泌物。为了保护气道黏膜，降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率[6]，湿化器加热时温度需在37℃左右，相对湿度100%。气管插管后采用一次性密闭式吸痰管，避免交叉感染，护士可以用听诊器在胸壁处听诊痰鸣音和检测血氧饱和度[7]，根据检查情况决定吸痰的时机，按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物。护士在吸痰过程中动作要轻柔，左右旋转向上提出，选择吸痰负压强度-150 mmHg，减少刺激。

清除及中和体内游离毒素：患者入院后应予以全身体格检查，伤口需再次切开并消毒，用3%过氧化氢及碘伏反复冲洗。在控制痉挛、生命体征平稳的基础上，协助医生彻底清创，严格无菌操作原则，以清除毒素，防止进一步释放。应用破伤风人体免疫球蛋白(TIG)，宜首选之[8]；破伤风抗毒素(TAT)中和游离毒素，TAT使用前，常规进行皮试，30 min后观察有无皮疹及过敏反应。

有效地减少肌肉强直及抽搐频率：此类患者病情危重，应避免声、光刺激，但由于抢救室环境嘈杂，为了减少刺激，护士可为患者拉上帷帘，使用眼罩及耳塞，治疗及护理操作应集中进行，并联合应用镇静药物控制抽搐、痉挛发作，咪达唑仑跟丙泊酚联合使用比单独使用一种药物镇静效果显著，可使不良反应减轻、药量减少，治疗费用下降，有效提高救治成功率[9]。应用镇静剂过程中，密切观察药物的使用情况及镇静效果。

症状护理及基础护理：①破伤风杆菌会影响交感神经和神经内分泌系统，出现心动过速、多汗，以及外周血管收缩和心律不齐等症状[10]。当患者出汗时，护理人员应为其及时用干毛巾擦干，换床单时身下垫大浴巾，镇静状态下温水擦身2次，保持皮肤的干燥、清洁。患者机械通气时，不能进食，胃肠功能紊乱，反复抽搐，出汗多，分解代谢增加，易出现负氮平衡，因此液体治疗和营养支持非常重要。必要时协助医生行胃肠减压，将胃内容物进行引流，根据病情遵医嘱第2天先注入150 mL左右温水，观察2 h后再进行肠内营养治疗，输注应遵循序渐进的原则。②注意患者皮肤护理：此类患者由于抽搐和应用镇静剂使皮肤处于高危压力性损伤状态，应予气垫床应用，3 h翻身1次，背部垫翻身枕，防止皮肤受压、受损，保持皮肤完整。应用双侧床栏，摆放舒适的体位，防止患者坠床及受伤。双上肢应用约束带，关节部位垫软枕保护，避免肌腱断裂或骨折[11]，当日给予2次复方氯己定含漱液联合负压吸引牙刷行口腔护理。有研究表明[12]，通过药物与机械联合干预的作用，能有效地减少口咽部细菌定植，进而降低VAP的发生率。每日2次行会阴及导尿管的护理，预防泌尿系感染。

消毒隔离：①执行接触隔离措施：泥土中广泛存在破伤风杆菌，且人群具备易感性，但正常人的皮肤及黏膜完整，破伤风杆菌及其毒素难以进入[13]，故患者在抢救室期间对其进行保护性床旁隔离，医护人员接触患者时，穿一次性手术衣，戴口罩、帽子、一次性乳胶手套，此类患者所有用物专用，集中处理。床旁放置单独的听诊器、体温表、治疗推车、双层黄色垃圾袋，每日开窗通风。②患者转运病房后做好终末处理，所有患者接触的物品、仪器表面及地面，先进行紫外线消毒30 min，后予500 mg/L含氯消毒液擦拭再用清水擦拭。物品与器械按消毒-清洗-消毒流程处理。双手用快速手消毒剂消毒，按七步洗手法洗手[14]。③医疗废物的处理：破伤风患者的生活垃圾及医疗垃圾均置于双层黄色垃圾袋中，袋外注明特殊感染，统一由医疗废物中心集中处理。尽量选择一次性用品，感染性废物与损伤性废物分类放置。

结 果

8例患者在急诊抢救室均得到早期诊治，病情稳定后收住病房进一步治疗，全部治愈出院，无一例死亡。

讨 论

因破伤风临床相对少见，诊断几乎完全依赖于临床表现和症状出现前的外伤史，所以在外伤史不明显时，一定要反复询问病史，医护人员思路要开阔[15]。急诊护士的早期识别对成功救治此类患者发挥至关重要的作用。在急诊工作中，护士与患者每1次每1个点的接触，都应随时观察、评估患者，进行二次评估，才能及时准确识别出急、危重症患者。急诊护士在救治患者时发挥着重要的作用，是医生合作者，护理过程中必须严密观察、及时汇报，医护密切配合，早期正确判断病情，保持气道通畅、清除及中和游离毒素、有效控制抽搐痉挛发作、做好消毒隔离、加强基础护理、预防并发症发生，是成功救治重症破伤风感染患者的关键。