赵 喆 ，彭卫平 ，梁雅静 ，刘春梅 ，孟晓东 ，李 明 ，郑静晨

随着全球气候变化加剧与城市化进程加快，灾害已成为人类发展所面临的一项重大挑战，且愈发严峻，每年造成数以万计的人员伤亡和巨额财产损失[1-4]。当一个地区或国家遭受重大灾害且远远超出其应对能力时，其周围地区、国家或国际社会的医疗援助对于批量伤病员的救治愈发重要[5]。车载移动医院是基于应急医疗救治任务的模块化车载卫生装备，具有机动性强、快速展开、功能齐全等特点，可在重大灾害、事故灾难和边远地区医疗巡诊中应用，具备在短时间内对批量伤病员开展早期施救和部分专科治疗等功能[6]。车载移动医院作为补充受灾地区医疗资源的有效手段，得到各国政府和行业组织的高度重视，且发展迅速[7-9]。近年来，车载移动医院开始在我国国际救援队与部分国家级医疗救援队中配备使用，而相关应急医疗救治人员的培训演练工作刚刚起步，相对薄弱[10]。因此，本研究通过开展车载移动医院应急医疗救治培训课程体系研究，提升医疗救援人员的应急医疗救治能力，为应急医疗救治部门和培训基地开展科学系统培训提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究在对车载移动医院应急医疗救治领域的文献分析、案例回顾分析与专家访谈的基础上，提出车载移动医院应急医疗救治培训课程体系。以从事国际、国家及省级应急医疗救治，且配备有车载移动医院的队伍为主要研究对象，涉及应急医疗救治管理部门、专业急救、医技辅诊和后勤保障等人员。

1.2 方法 本研究数据来自Pubmed、中国知网数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI） 和万方数据库，以方舱医院、医疗方舱、野战医院和移动医院为关键词，查阅2000—2018年期刊发表的文献，对车载移动医院应急医疗救治方面内容进行检索，初步检索中文文献1 196篇和英文文献661篇，最终纳入中文文献436篇和英文文献129篇，在此基础上梳理应急医疗救治中存在的问题与不足、培训的相关制度、标准和课程设计等方面的内容。案例回顾分析主要是对中国国际救援队的30余批次国内外救援案例及国内外车载移动医院应用典型案例进行分类整理，总结出面对灾害应急医疗救治人员应具备的心理身体素质、专业知识和基本技能，并提炼在执行不同类型救援中应急医疗救治人员在知识与技能方面的短板。专家访谈选取国内长期从事应急医疗救治组织指挥与教学培训的12名专家为咨询对象，采用态势分析法（strengths weaknesses opportunities threats，SWOT）收集专家对现有医疗救援人员培养方案的大纲、内容与实施方法的意见。

2 结 果

2.1 车载移动医院应急医疗救治培训课程体系的构建原则

2.1.1 以任务需求为导向、能力建设为目标 车载移动医院作为应急医疗救治力量的装备载体，可在第一时间到达任务现场并全面开展医疗救治工作，提高当地批量伤病员的抢救成功率，同时降低伤残率，将在重大灾害、局部战争和非战争军事行动中及边远地区医疗巡诊等多样化任务中应用。应急医疗救治培训课程体系设计应兼顾通用性和特殊性，根据任务需求提出明确的应急医疗救治队伍建设目标，并按照岗位性质特点进一步明确各类人员能力，构建出相应应急医疗救治培训课程。

2.1.2 按照时效救治原则，依据应急医疗救治的阶段任务进行课程设计 在执行重大任务的不同时间阶段，应急医疗救治任务的需求和工作重点显著不同。在应急医疗救治培训课程体系设计过程中，应按照不同时间节点划分阶段任务培训重点。以重大地震灾害应急医疗救治为例，可划分为3个时间阶段：（1）震后48 h内主要任务是营救被埋压人员，对大出血或气道梗阻等伤员开展早期紧急救治；（2）震后3～15 d主要开展创伤伤病员救治，实施紧急手术和损伤控制性手术治疗；（3）震后15～60 d或更长时间，主要开展日常性医疗救治并帮助当地医疗机构恢复运行。

2.1.3 依据批量伤病员分级救治原则，重点强化现场救治培训 按照国际应急医疗救援和我国历次重大灾害救治经验总结，对于批量伤病员救治采用分级救治模式，即现场救治、前方医院和后方医院三级。现场救治是医务人员在第一现场开展救治，或在第一现场一定安全范围内展开移动医院所开展的救治；前方医院是据灾害现场较近的区域内医院；后方医院通常是距离灾害现场较远的综合性医院，具备先进医疗资源和雄厚技术力量，可开展专科性系统治疗。车载移动医院通常部署于第一级，开展现场急救、紧急手术和部分专科系统救治，为伤病员转运提供医疗保障。

2.1.4 突出快速反应下的应急医疗救治能力建设，显著加强技术操作培训 应急医疗救治的时效性是开展救援任务的关键。车载移动医院应在尽可能短的时间内到达任务现场，快速展开并有效开展救治工作。要求车载移动医院在平时训练中按实战化严格要求，从准备、响应、动员、行动和撤收各个环节紧密衔接、有序开展救治工作，提高批量伤病员的救治通过率，提升整体救治能力。应急医疗救治具有典型的实践性、技能性和操作性，根据车载移动医院的能力要求和人员岗位任务需要，建立突出技术操作能力的培训课程体系，避免出现因救治技术操作不到位影响救治效果，如在搬运颈部损伤患者过程中出现二次损伤引起截瘫的惨痛教训。将情境模拟和角色扮演等“参与式”培训方法引入到应急医疗救治培训中。

2.2 构建车载移动医院应急医疗救治培训课程体系的基本框架 车载移动医院应急医疗救治培训课程体系的框架设计，以任务需求为导向、能力建设为目标，依据时效救治和分级救治原则，重点加强应急医疗救治不同阶段的现场救治培训，突出快速反应下的应急医疗救治技术操作培训，同时参照应急管理、消防和煤矿安全的培训课程体系设计，提出车载移动医院应急医疗救治培训课程体系的基本框架，即培训内容体系、培训方法体系与培训制度体系3部分（图1）。

图1 车载移动医院应急医疗救治培训课程体系基本框架

2.2.1 培训内容体系 按照车载移动医院所执行的多样化任务，建立以演练实践课程为主，兼顾理论课题，针对应急医疗救治中不同岗位人员所设计的培训课程内容，包括组织指挥、专业理论、救治技术和模拟演练培训（表1）。岗位人员涉及组织指挥人员、医务人员和保障人员等。

表1 车载移动医院应急医疗救治培训课程内容

2.2.2 培训方法体系 为了高效地实现培训目标，减少既往人员相互配合和衔接过程中存在的短板，培训方法体系按照个人培训—模块培训—整体培训的迭代过程进行，具体由个人岗位培训、模块化单元培训和整体模拟演练组成。个人岗位培训是按照任务分工开展的技术培训工作。模块化单元培训是按照构成车载移动医院的模块进行分类，分为指挥分类、手术急救、检查检验、监护病房和保障等模块，以不同模块为单元组织开展相关人员的定岗定位培训。整体模拟演练是针对车载移动医院执行的多样化任务模拟开展的演练活动，通过不断演练提升队伍的能力水平，达到循环上升的培训效果。

2.2.3 培训制度体系 培训制度是规范培训活动，推进培训工作顺利开展的依据，该体系由培训保障制度与培训考评制度两方面构成。培训政策、师资力量和培训经费等保障制度条件到位，为顺利开展培训奠定基础。培训考评制度是针对个人、模块与整体的能力需求，制定相应的实施细则与考评办法，建立与使命任务相应的考核指标体系，全程监督考评、反馈的基础上不断完善，确保应急医疗救治培训实效。

3 讨 论

应急医疗救治作为国家安全保障体系与卫生事业的重要组成部分，事关生命安全[11]。面对当地医疗资源极度短缺，批量伤病员亟待救治的需求，基于车载移动医院的应急医疗救治队伍，应第一时间到达任务现场，快速展开，训练有素地实施医疗救治，这样可最大限度地救治批量伤病员。本研究通过构建以任务需求为导向、能力建设为目标的车载移动医院应急医疗救治培训课程体系，针对队伍人员开展系统性、科学性和针对性培训，对于开展国际人道主义应急医疗救治援助，国内重大灾害或事故灾害等高效开展应急医疗救治尤为重要。

3.1 车载移动医院在多样化任务中发挥的重要作用车载移动医院按照构建平台不同，一般可分为帐篷式和厢式车式，其核心都是将医疗资源快速配备到任务现场，迅速展开后为医务人员提供批量伤病员救治场所和诊疗设备。因任务定位不同，车载移动医院规模各异，床位从20张到100张甚至更多，但基本模块由组织指挥、医疗救治、检查检验和后勤保障组成，具备3～14 d独立运行和自主保障能力[12-14]。车载移动医院最早因战争导致批量伤员救治需要而起步，目前发达国家均配备有成体系的装备，如美国陆军机动外科医院、德国红十字野战医院、荷兰皇家陆军医疗手术系统，后推广应用于重大灾害医疗救治、事故灾难救治或偏远地区医疗巡诊等任务中。我国自“九五计划”以来，军队车载移动医院相继研制已发展到第三代方舱医院系统，中国国际救援队、国际应急医疗队和国家级紧急医学救援队伍配备的车载移动医院，在海地地震、汶川地震、玉树地震等国内外重大灾害及执行重大医疗保障任务中发挥了突出作用。车载移动医院的装备配备与人员技术水平从一个侧面，特别是在国际医疗救援中彰显国家综合实力与影响力[15]。

3.2 车载移动医院人员培训面临诸多挑战 与固定建筑医疗机构的所处环境、人员组成和工作特点不同，车载移动医院往往处于恶劣灾害环境中易受到外部因素影响，人员往往临时抽组组队并在医疗资源相对短缺的条件下开展医疗救治，目标是尽可能帮助批量伤病员最大限度得到救治。在车载移动医院应急医疗救治培训体系方面，国内对于应急医疗救治服务和应急创伤救治范围的确定多凭经验总结，医务人员多由医院内临时抽组组队，在执行紧急任务过程中出现了医务人员的应急医疗救治组织管理和救治技术无法满足任务需要、针对性不足等问题，势必影响应急响应效率和救治效能。美国、日本、德国等高度重视培训课程体系构建，投入大量财力物力人力来建立案例式、模拟式和演练式课程、配套设备与基地建设，救援队伍成员必须通过培训并获得资格证书后上岗[16]。此外，这些国家对于模拟演练按照真实工作中的应急医疗救治模式进行，在组织管理、任务分工、救治流程等方面与实际工作中趋于相同。世界卫生组织为进一步规范突发灾害后各国医疗队能力水平建设，提出了国际医疗队在受灾国提供医疗服务的最低标准，三级队伍有具体明确的技术标准并指导医疗队伍融入国际应急医疗救治标准体系[17]。国际医疗队最低建设标准为开展车载移动医院应急医疗救治培训课程体系研究提供了参考依据。

3.3 车载移动医院应急医疗救治培训体系的新增内容与国内现有培训课程设置不同，在培训内容体系方面，组织指挥内容中应增加车载移动医院建设与运行，为应急医疗救治组织指挥部门提供装备研发概述内容，通过学习掌握装备研发的基本流程和研发重点，不断完善与升级现有装备。专业理论内容中应增加野外急救和灾害康复，分别提升全体队员对于在极端恶劣条件下医疗资源短缺的环境中开展救治能力与野外生存能力，树立保证医务人员自身安全基础上开展伤病员救治，并从伤病员生命救治到功能恢复全过程中开展培训工作，帮助伤病员更好地回归社会，减少家庭负担。救治技术培训内容中强调通用技能和基本技能，通用技能主要是指执行车载移动医院任务的所有人员（医务人员与非医务人员）都应具备的一般性救治技能；例如心肺复苏、包扎、止血、固定和搬运等。同时，医务人员也应掌握车载移动的展开和撤收等一般性操作，确保特殊情况下可正常开展工作，其在掌握应急医疗救治专业理论内容的前提下，针对性重点开展救治技术培训工作，将所学知识转化为实践操作技能，并加大模拟演练培训的针对性。

3.4 车载移动医院应急医疗救治培训体系的应用展望在培训方法体系与培训制度体系方面，将医疗队伍视为一个整体，突出以不同模块为单元，组织开展相关人员的定岗定位培训。按照设定任务情境，依托国内专业化基地和引入虚拟现实与增强现实等场景重现技术，开展演练实战化培训，覆盖应急医疗救治响应、启动、实施、撤收与准备全过程，从而提升医疗队伍整体的应急医疗救治能力。本研究将在下一步工作中，组织专家对车载移动医院应急医疗救治培训课程体系进行信效度分析，评价构建指标的信度和效度。同时，依托我院作为中国国际救援队所在单位，重点梳理既往国内外重特大灾害的救治需求，并利用新型研制的车载移动医院开展应急医疗救治培训，为应急医疗队伍建设提供规范化体系化的培训课程体系，并在实践中检验效果，推动我国车载移动医院应急医疗救治培训课程体系的建设工作。