高 伟

（北京市朝阳区中医医院，北京 100020）

“风痰气瘀虚”是多种咳喘病反复发作的重要原因[1]。其中，“风”与咳喘哮的关系密切，特别是“内风”在慢性咳喘病的发生发展过程中占有重要地位[2]。文章通过解析“内风”的形成与表现，探究“内风”致咳的机制，总结临床诊疗经验，望为临床工作者扩展诊疗思路。

1 内风的形成

肝为厥阴风木之脏，人体内风的形成与肝脏密切相关。肝内寄相火，体阴用阳，功主疏泄。肝的疏泄功能正常可使本脏以及他脏的气机畅通，并维持相火在人体内的有序巡行。叶天士言：“风为体内阳气之变动”，阳气在人体内周而复始的运转形成了生理性的“内风”，此风具有温煦、柔和之性，可“布德行仁生养万物。”[3]

肝为将军之官，性喜顺畅豁达，如长期郁愤，情志不遂，则木郁不舒。而肝属木主升，木的生长离不开水的濡润、土的滋养和阳光的温煦。如肝肾阴虚、水不涵木或脾肾阳虚、水寒土湿，肝木不能得到充分的濡养，均可致肝气郁结[4]。一旦气机郁滞，影响相火在体内的正常巡行，常郁堵于一处，火郁不发，此为肝之疏泄不及；肝为刚脏，愈郁则愈欲疏泄，火郁到一定程度，最终必化风上炎，风火外泄，此为肝之疏泄太过。

肝气郁结、疏泄失常是人体“内风”产生的重要前提。从肝之疏泄功能不及到疏泄太过的过程，是体内火郁欲发的过程，而肝气、肝火、肝风的病程演化规律则是对病理性的“内风”形成的精确概括。

2 内风的表现

肝属下焦，木郁化火，风助火势，火随风长，风火之邪必向四方侵袭，脏腑、皮肤、孔窍均难免受累。“风火”上扰于心，可见心中烦热，气上撞心；“风火”上袭于肺，木火刑金，肺阴被伤，肺失宣降，则咳嗽喘息、胸闷胸痛；“风火”燔炽于胃，必耗伤津液，烦渴引饮；“风火”冲击肠道，则腹胀纳差、腹痛下利；“风火”煎灼肝肾，阴精不充，则腰酸膝软，遗精早泄；“风火”外泄肌表，肌肤失于濡润，则皮肤干燥、瘙痒脱屑；又因鼻为肺之窍，目为肝之窍，耳为肾之窍，脏腑被伤，清窍失养，则鼻眼干痒、耳窍失聪。

由此可见，上中下三焦均可受风火影响。而肺为娇脏，位于上焦，风火上炎，肺脏受邪首当其冲，皮肤、孔窍亦是风火宣泄的重要通道。因此，临床中肺、鼻、皮肤“过敏”的症状经常同时出现，表现以干痒为主，此现象一方面反应了肺、鼻、皮在生理上的联系，另一方面也符合内风致病的病理特点。

3 “内风”致咳机制

3.1 风阳上扰，肺虚作咳 内风形成早期，以风火上炎的实风为主，火势盛，起病急，病程短；而内风日久，风火煎灼，真阴耗损，以虚风为主，火势渐减，病程迁延。因咳喘病常反复发作，迁延不愈，“虚风”往往表现得更加突出。虚风扰动，上焦以肺热阴伤为主，但由于患者体质差异，临床常见肝肾阴虚或脾肾阳虚两种类型。前者表现为一派阴虚火旺之象，下焦肝肾不足，水不涵木则风动，子盗母气则肺伤；后者表现为上热下寒，下焦脾肾阳虚，土壅木郁则化风，土不生金则肺虚。两种体质均可致木郁化火，风火上炎，肺热阴伤，肺失宣降，以咽痒、干咳、少痰等症为主要表现，但下焦病机一寒一热，表现迥然不同。临证过程中，应仔细鉴别，重视辨证，避免少痰痒咳即阴虚的单一思维。

“风痰气瘀虚”是咳喘类疾病的常见病机，在重视“内风”的前提下，也不能忽视其他间杂因素的影响。阴虚体质，肝肾亏虚，精血不足，血枯则瘀；阳虚体质，脾胃虚弱，运化失常，痰饮内生。但无论阴虚抑或阳虚，无论血瘀抑或痰饮，又与气的运行密切相关，彼此互相影响。因此，在明确虚风致咳的前提下，应具体明确气滞、血瘀、痰阻等其他间杂因素在致病过程中的作用，提高临床辨证的准确性。

3.2 外风引动，内外交感 外风引动内风是导致慢性咳喘病复发的主要诱因。外风始受于肺，而内风始生于肝[5]。虚风内伏，肺体被伤，肺气不能固表，而成易感之体。正如丹波元坚《杂病广要》言：“人之为风，有外感之风，亦有内生之风，而天人之气恒相感召，真邪之动，往往相因，故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应”。[6]

风为百病之长，为外感病的先导。风善行而数变，常与其他六淫之气相合为病，但具体与何邪相合常与所处季节相关。不同季节的主气更易与外风相合侵袭人体，如暑热（火）、秋燥、冬寒、长夏湿。外感风寒时，寒邪束表，体内风火无法向肌表透散；外感风热时，热助体内风火上炎；外感风燥时，燥性伤阴，更助体内风火之势；外感风湿时，湿性黏腻，妨碍体内风火的扩散。由此可见，外风与他邪合病侵袭人体肌表，常导致体内风火更盛，诱发咳喘。但在临床中，因呼吸系统疾病在气候变化，特别是气温下降时发病率更高，风寒犯肺引动内风在临床更为常见，应更加引起重视。

4 治疗思路

4.1 辨寒热，缓疏泄，息内风 无感而发，病多迁延，虚风上扰，久煎伤肺。对于内风致咳的患者而言，在滋肺阴、敛肺气的同时，恢复肝的正常疏泄是治疗的根本原则。但根据患者体质不同，治疗亦有所差异。

肝肾不足者，以滋补肝肾，育阴敛阳为法，以过敏煎为主方加减。过敏煎目前广泛应用于过敏性疾病的治疗，临床医家对其应用以辨病为主[8]。而笔者在临床应用中更强调辨证，即阴虚风动的患者更为适合[7]。过敏煎由乌梅、五味子、防风、银柴胡、甘草5味药物组成。方中银柴胡苦寒，入肝经，清肝火，退虚热；乌梅、五味子均入肺经，联合甘草，酸甘化阴，恢复因风火上炎所致的肺阴不足；而乌梅又入脾、大肠，缓和疏泄太过所致的胃肠损伤；五味子又入心、肾两脏，补心阴，滋肾水，收敛上浮的虚阳；防风辛甘微温，为治风要药，既祛外风，又息内风，为风中润剂。诸药合用起到滋阴水，清虚火，敛浮阳之用。过敏煎柔肝息风力量较强，但肃肺止咳之力相对不足，临床使用时常加用润肺止咳之品更可提高疗效。

脾肾亏虚者，以暖土化湿，疏木息风为要，方以乌梅丸加减。乌梅丸出自《伤寒论》厥阴篇。《医宗金鉴》言“厥阴者，阴尽阳生之脏”，即厥阴是阴阳顺接、阴尽阳生之地，阴寒乍退而阳气始萌。仲景在乌梅丸方中既用辛温之细辛、附子、桂枝、干姜、蜀椒温补肾阳，暖脾和中，又用黄连、黄柏味苦性寒以清上热，配用人参、当归、白蜜等则可辛甘化阳，共奏温中散寒、升发阳气之功，起到一泄风木之有余，一安中土之不足的作用。此方多用于激素依赖性哮喘患者的激素减量过程，因激素为纯阳之品，在减量过程中，往往出现上热下寒、虚风上扰的表现[9]。

过敏煎与乌梅丸在使用前应注意辨别患者的体质。阳虚之体，表现为脾肾阳虚，风火上扰，上热下寒之象。中焦脾胃运化之力不足，常表现为纳差便溏，食后腹胀，畏寒喜暖；阴虚之体，表现为肝肾阴虚，风火上炎之象。中焦脾胃运化功能正常，常表现为纳可便干，渴喜冷饮，甚至有燥热之感。因此，对患者脾胃功能的评价是鉴别患者病性的重要手段，同时结合舌脉表现则能做出更准确的判断。

4.2 散外风，透郁热，平阴阳 外感后引动内风致咳患者对外风的识别尤为重要。外风束表，鼻窍不通，则鼻塞流涕；营卫不和，则发热恶寒，邪正交争于肌表，则脉象偏浮。结合发病季节与临床表现有助于判断风与何邪为病，如寒多畏寒肌痛，热则咽红肿痛，燥常鼻口干燥，湿伴身体沉重。由于临床以感受风寒之邪最为常见，故具体论述感受风寒后的治疗原则。

对于阴虚风动之体，外感风寒后，风火无法向肌表宣泄，则肝肺热郁之象明显。临床在过敏煎滋阴敛阳的基础上，常合用麻杏石甘汤。伤寒论记载麻杏石甘汤用于“汗出而喘，无大热”者，此无大热指无腑实热结，却有肝肺郁滞之热。因此，两者合方既疏散肌表之寒，又可清透体内之热。如患者肝胆郁热较甚，更可联合小柴胡汤，入少阳半表半里之地，枢机表里，清透郁热，促进风火之邪向外排出。

而对于阳虚木郁之体，体内既存在寒饮水湿之邪，又有木郁化风之象。感受风寒后，外寒内饮风动，病机较为复杂。因乌梅丸偏于调理体内气血阴阳，以收敛补益为主，清透及疏散之力均弱，不适合外感诱发时使用，故临床常选用小青龙汤加减。方中干姜温脾阳，细辛启肾阳，两者联用，以针对脾肾阳虚之体。炙麻黄散表邪，半夏化寒饮，同时，五味子、白芍联合甘草，滋补肝肾，收敛浮阳。诸药合用，既针对脾肾阳虚水饮之体，又散外风、息内风，更加符合上述复杂的病机。临床应用中，如患者咽、眼干痒，虚风表现明显时，联合使用过敏煎，效果更佳。

4.3 畅气机，活血络，重疏通 内风的产生与肝气郁结、肝失疏泄密切相关，且阴虚血少或痰湿内阻均可导致气血的壅滞。气滞血瘀之象跟病程相关，常表现在口唇、舌质颜色上的晦暗，较好识别。临床常联用四逆散，用于气机郁遏，不得疏泄，阳气内郁之证，与风产生的病理过程极为吻合。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。诸药合用，符合“治风先治血，血行风自灭”的治风原则。当血虚明显时，可予当归与白芍相配，填其柔肝养血之功；当瘀血甚时，则可加用丹参，易白芍为赤芍，增其活血行血之力。

5 验案分享

患者女性，45 岁，间断咳嗽胸闷4 年余，又发1 周。4 年前因感冒后反复咳嗽咯痰，于外院行肺功能气道激发试验阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘（CVA），经化痰抗炎等对症治疗后，略有减轻。1 周前因受凉后出现打喷嚏、流鼻涕、咳嗽，夜间为主，服用化痰止咳的西药及中成药均不见效，于2017 年10 月24 日来呼吸门诊就诊。患者初诊时恶寒，无发热，打喷嚏，流清涕，咳嗽，夜间为主，咳声较高亢，少痰，眼干咽痒，无咽痛，无胸闷，无喘憋气促，口渴心烦，易紧张急躁，纳可，夜间因咳睡眠较差，大便正常。舌质暗红，舌苔薄黄，脉浮细数。查体：双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，查血常规胸片未见异常。既往史：过敏性鼻炎病史10 a，过敏性皮炎病史6 a。西医诊断为咳嗽变异性哮喘，中医诊断为咳嗽，中医辨证为风寒外束，虚风上扰，肺失清肃。中医治以祛风散寒，熄风止痒，肃肺止咳。处方为炙麻黄5 g，杏仁10 g，生石膏25 g，柴胡10 g，防风10 g，乌梅10 g，五味子10 g，前胡10 g，丹参12 g，钩藤12 g，酒黄芩10 g，生甘草5 g。服上方7 付后，患者无打喷嚏，流鼻涕，夜咳仅剩2 分，咽干痒显著减轻，舌脉同前。上方去生甘草、酒黄芩，加用黄芩10 g，太子参12 g，14 剂，水煎服。3 诊，患者咳嗽咽痒症状完全缓解，但右肘部皮炎较前明显，大小约2 cm×2 cm，皮肤痒红，夜间明显，舌胖红，苔薄黄，胖大，脉沉细滑。上方减太子参，加用炒薏米20 g，继服14 剂。4 诊，患者无咳嗽，皮疹及瘙痒感明显减轻，上方去生石膏，继服14 付，巩固疗效。

按语：患者中年女性，既往有过敏性鼻炎、过敏性皮炎病史，咳嗽变异性哮喘诊断明确，属于典型的过敏体质。鼻痒、皮肤瘙痒为木郁化风，风火外泄之象。因其脾运正常，脉细数，考虑内风的形成与水不涵木相关。外感风寒后，风火不能向肌表疏泄，上袭于肺，肺阴被伤，肺失宣降故咳。治疗以外散风寒，内清风火，肃肺止咳为法，方以麻杏石甘汤联合过敏煎加减。患者夜咳明显，肝经郁热较甚，佐以柴胡、黄芩相伍，清泻肝火，调理枢机，促进郁热外达。诸药合用1 周，效果明显，外邪已解，咽痒、夜咳亦明显减轻；2 诊时，患者脉象仍浮，继用上方追穷寇，并加用太子参补气，将酒黄芩改为黄芩以加强清泻肝胆郁热之力；3 诊时，患者咳嗽完全消失，但出现肘部皮疹复发，考虑与外邪得解，风火外泄有关，故上方去太子参，防止补气生火，继用麻杏石甘汤及小柴胡汤合方促进郁热外排，并加用炒薏米20 g，连翘15 g，取麻杏薏甘汤及麻黄连翘赤小豆之意，加强清利湿热的作用；4 诊时，患者咳嗽、皮疹症状均以缓解，考虑风火渐息，去生石膏，继续予柔肝息风，化湿透邪之法巩固疗效，防止复发。