于安石

慢性心力衰竭是临床高发病，随着人口老龄化的推进，发病率呈上升趋势，该疾病具有较高的病死率，预后较差。研究表明[1]，慢性心力衰竭患者的五年生存率较低，常规的利尿剂、强心剂、扩血管治疗等抗心衰治疗能够改善患者心功能、缓解临床症状，减少发生心血管危象，降低死亡率，但效果仍不理想，冠心病心肌缺血导致心肌细胞能量代谢异常是慢性心力衰竭的主要病因[2]，但晚期心力衰竭患者心肌磷酸肌酸与三磷酸腺苷的比值显著低于正常人[3]，选择一种外源性的心脏能量代谢物对心肌形成保护受到关注。鉴于磷酸肌酸钠对心力衰竭指标影响研究相对匮乏，本研究选择本院冠心病合并慢性心力衰竭患者进行治疗，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于2015年5月至2017年12月在沈阳医学院附属中心医院循环内一科住院治疗的冠心病合并慢性心力衰竭患者，共入选78例，其中男性42例，女性36例，年龄48～74岁，平均(59.8±7.2)岁，心功能依据NYHA分级：Ⅱ级46例，Ⅳ级32例，排除全身系统性疾病者、恶性肿瘤患者。将入选者以随机数字表法分为观察组与对照组，观察组41例，其中男性22例，女性19例，年龄48～74岁，平均(59.5±7.6)岁，心功能依据NYHA分级：Ⅱ级24例，Ⅳ级17例。对照组37例，其中男性20例，女性17例，年龄48～74岁，平均(61.1±6.8)岁，心功能依据NYHA分级：Ⅱ级22例，Ⅳ级15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核通过，家属和患者知情并签署同意书。

1.2 方法 控制两组患者的钠盐摄入量<10g/d，给予对照组患者常规治疗：地高辛片(生产单位：华源众生药业有限公司,批准文号：国药准字H1302133)0.125mg，1次/天，口服；呋塞米片(生产单位：辽宁绿丹药业有限公司，批准文号：国药准字H21020793)20mg，1次/天，口服；倍他乐克(生产单位：阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字H32025390)12.5mg，2次/天，口服；贝那普利(生产单位：深圳信立泰药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20043648)10mg/d，1次/天，口服；螺内酯片(生产单位：吉林省华港制药有限公司，批准文号：国药准字H22023086)20mg，1次/天，口服；单硝酸异山梨酯片(生产单位：上海信谊万象药业股份有限公司，批准文号：国药准字H19990113)20mg，3次/天，口服；硝酸异山梨酯(生产单位：山西普德药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20050870)30mg+银杏达莫(生产单位：通化谷红制药有限公司，批准文号：国药准字H22026140)20ml，1次/天，静滴。观察组在此基础上加用磷酸肌酸钠(生产单位：哈尔滨莱博通药业有限公司，批准文号：国药准字H20054352)1.0g，2次/天，静滴，两组均治疗14天。

1.3 观察指标 ①测定两组患者治疗前后的B型利钠肽(BNP)水平；②比较两组患者治疗前后的心功能指标：左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期容积(LVESV)。

2.结果

2.1 测定两组患者的B型利钠肽水平 治疗前，观察组B型利钠肽水平为(632.3±100.2)ng/L，对照组B型利钠肽水平为(628.5±109.6)ng/L，两组患者的B型利钠肽水平相似，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组B型利钠肽水平为(313.4±97.7)ng/L，对照组B型利钠肽水平为(395.6±106.5)ng/L，观察组患者的B型利钠肽水平均较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 测定两组患者的B型利钠肽水平(ng/L)

2.2 比较治疗前后两组患者的心功能指标 两组患者治疗前的各项心功能指标差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者的左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期容积均较治疗前明显下降，左心室射血分数明显升高，较对照组各项指标改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 比较治疗前后两组患者的心功能指标

3.讨论

早期认为，慢性心力衰竭与心肌肥厚、心肌重构等机制密切相关，常规的利尿剂、强心剂、扩血管治疗等抗心衰治疗能够改善患者心功能、缓解临床症状，减少发生心血管危象，降低死亡率，但效果仍不理想。近来研究表明[4]，心肌能量代谢失衡也是慢性心衰的主要致病因素，老年冠心病合并慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，患者长期处于心肌缺血缺氧状态，灌注不足，心肌细胞能量代谢异常，再灌注后心肌顿抑，心肌收缩和舒张功能受损，机体出现功能不足[5]。心肌磷酸肌酸与三磷酸腺苷的比值与心力衰竭严重程度呈正相关[6]。心肌磷酸肌酸广泛存在于人体高耗能器官的细胞内，也是心肌代谢中的一种最直接、最重要的供能物质，通过参与细胞能量代谢、抗血小板聚集、稳定细胞电生理状态等发挥作用[7]。

心肌磷酸肌酸不仅能通过提高1,6-二磷酸果糖浓度来间接为机体供能，还能在三磷酸腺苷被消耗时，将二磷酸腺苷转化为三磷酸腺苷，向机体提供能量，对心肌供能具有保护作用[8]，其在心肌细胞内的浓度较三磷酸腺苷高5倍，在心肌收缩时发挥主要作用，心肌细胞内一定浓度的磷酸肌酸是维持正常心功能的必要条件[9]，磷酸肌酸水平不足可致心肌收缩力和功能恢复力受损，晚期心力衰竭患者心肌磷酸肌酸与三磷酸腺苷的比值显著低于正常人，而人体内源性的心肌磷酸肌酸有限，应用心肌能量代谢类药物被认为是临床治疗的重点，磷酸肌酸钠就是一种很受关注的心脏能量补充剂。

磷酸肌酸钠是小分子化学物质，能为心肌提供外源性能量[10]，磷酸肌酸钠含有焦磷酸酶，提高机体核苷酸代谢，磷脂酶通过在细胞内聚集溶血磷酸甘油酯来促进电生理作用，同时磷酸肌酸钠对于心肌纤维膜的缺血损害具有直观的影响作用，能稳定磷脂酶的两极性[11]，增加细胞内高能磷酸化合物浓度，促进钙离子内流，缓解心肌细胞酸中毒[12]，在氧化应激形势下，磷酸肌酸钠通过缓解心肌线粒体膜电位下降，维持线粒体膜功能，避免心肌细胞凋亡，保护心肌免受自由基的损害，调节心肌代谢，缓解心律失常[13]。

心功能和血浆BNP是临床上评价心衰预后的主要指标。B型利钠肽主要存在于心室，对心室功能的变化具有特异性和敏感性，是临床中心力衰竭定量标志物中受认可度极高的一种[14]。本研究中，磷酸肌酸钠作为一种心肌能量补充剂，能为机体提供心肌外源性能量，常规治疗也可以明显降低B型利钠肽的水平，改善心功能，但是B型利钠肽下降程度和心功能改善程度均不及使用磷酸肌酸钠的冠心病合并慢性心力衰竭患者。

综上所述，对冠心病并慢性心力衰竭患者使用磷酸肌酸钠能明显降低B型利钠肽、改善心功能，具有良好效果，值得临床推广。但本研究病例较少，观察时间较短，日后还需大规模临床病例进行远期疗效的进一步证实和生存质量的评价。