郭金伟 叶 健 杨博文 朱 明 张孝华 程 旗

椎间孔镜技术已经成为目前治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的最微创的手术技术之一，可以在局麻下完成手术，保证了患者的安全性，但手术常会伴有酸麻胀痛等不适。术后疼痛控制不当与许多并发症有关，如出院延迟、肺不张、肺水肿、低氧血症和心血管系统并发症。它还可以延缓早期动员和增加血栓栓塞的风险，并导致膀胱和肠蠕动减少。适当地术后疼痛控制可以降低发病率和死亡率，缩短住院时间，从而降低总费用。阿片类药物是术后疼痛控制的首选药物，但已知的成瘾性使医生对使用它们持谨慎态度[1]。酮咯酸是有效的非阿片类NSAID，是阿片类药物的有效替代药物，可避免阿片类药物相关的副作用。酮咯酸可以注射的形式使用，并已证明有能力减少包括脊柱手术在内的整形外科手术术后疼痛[2～6]。本研究旨在探讨静脉滴注酮咯酸氨丁三醇对腰椎间孔镜术后疼痛缓解的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年6月我院收治的腰椎间盘突出症行腰椎间孔镜术治疗的患者40例。纳入标准：所有患者均经影像学检查确诊为腰椎间盘突出症；年龄50～67岁，平均年龄(60.1±1.6)岁；患者均接受腰椎间孔镜术治疗；均符合美国麻醉医师协会(ASA)所制定的Ⅰ级和Ⅱ级。排除标准：合并肝、肾等脏器功能障碍者；存在凝血功能障碍者；对本研究药物过敏者，拒绝参与这项研究者。本研究经过医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署同意书。将患者按照随机数字表法分成观察组和对照组，各20例。观察组男性患者12例，女性患者8例；年龄54～66岁，平均年龄(61.6±1.3)岁。对照组男性患者13例，女性患者7例；年龄50～67岁，平均年龄(58.5±1.6)岁。两组均行局部麻醉。两组的性别、年龄、手术类型、麻醉方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 镇痛方法 术后30分钟，对照组给予0.9%氯化钠100ml进行静脉滴注；观察组给予酮咯酸氨丁三醇注射液(商品名：尼松；厂家：山东新时代药业有限公司；批准文号：国药准字H20052634)镇痛治疗，取60mg的酮咯酸氨丁三醇注射液加入100ml的生理盐水进行静脉滴注。

1.3 观察指标及评价标准 分别比较在不同的时间点(术后1h、6h、12h、18h和24h)评估疼痛水平。每组均记录术后24h内吗啡用量。观察两组药物副作用，如恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留等。

2.结果

2.1 两组疼痛评分比较 两组随时间变化的疼痛评分平均值有显着性差异，酮咯酸氨丁三醇组在所有时间点的平均VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者给药后不同时间VAS评分比较(分)

2.2 两组吗啡用量比较 观察组吗啡给药剂量明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术后24h内吗啡的用量(mg)

注：两组均未发现明显的药物相关副作用。

3.讨论

腰椎间孔镜术是近年来逐渐发展成熟的技术，术中患者处于俯卧位，单纯局麻下手术患者仍有酸麻胀痛等不适，并且术后通常需要辅助阿片类药物进行镇痛，但阿片类药物的使用常出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，给围手术期患者的安全带来较大隐患。因此，如何更好地管理患者围手术期安全是目标。多模式镇痛作为镇痛新理念，主张应用多种作用机制不同的方法和药物，作用于疼痛产生的不同时相和靶位以达到更完善的镇痛[7]，因此本研究采用静脉滴注酮咯酸氨丁三醇对腰椎间孔镜术后疼痛缓解的情况，以及对吗啡给药剂量的影响。

在目前的研究中，发现静脉注射酮咯酸氨丁三醇可以减少术后疼痛，减少术后对阿片类药物的需求[8]。在我们的研究中静脉注射酮咯酸氨丁三醇是单独使用的，也可以与类阿片或其他非甾体抗炎药联用[9]。我们发现使用酮咯酸氨丁三醇的患者术后疼痛程度较低，术后24h内平均VAS评分较低。在Anand Amrat等人的研究中[10]，关于静脉注射酮咯酸对术后疼痛缓解的影响观察到了类似的结果。Siribumrungwong K等人的研究[11],静脉注射酮咯酸氨丁三醇组疼痛严重程度明显低于对照组，术后疼痛明显减轻。另外，赵智慧等人[12]表明静脉应用酮咯酸氨丁三醇，尤其是与地佐辛联合使用，可降低患者术后疼痛评分，降低术后药物不良反应发生率。在Korkmaz Dilmen O等人的类似研究中[13],接受腰椎间盘切除术的患者静脉注射酮咯酸组疼痛程度明显降低，且患者满意度较高，与药物有关的呕吐较少。事实上，他们的研究也表明静脉注射酮咯酸不仅能有效降低术后疼痛程度，还能提高患者对术后疼痛缓解的满意度。Firriolo Joseph M研究证明[14]，酮咯酸的使用在很大程度上可减少围手术期阿片类药物的使用，不增加术后血肿形成。

在本研究中，我们没有观察到任何与药物相关的副作用，这可以很好地支持在我们的试验中使用酮咯酸氨丁三醇的剂量是否合适。在Fletcher等人[15]的研究表明，药物副作用的总体流行率在两个研究组之间是相当的。Anand Amrat等人[10]在接受酮咯酸治疗的患者中，术后呕吐的发生率也较低。总的来说，由于疼痛严重程度较低，副作用发生率较低，对疼痛缓解的满意率较高，静脉使用酮咯酸在腰椎间孔镜术患者中具有潜在的安全性、有效性和满意性。

我们的研究表明，静脉注射酮咯酸可以减轻腰椎间孔镜术后患者的疼痛，事实上酮咯酸氨丁三醇的有益作用已被证实，副作用的发生率低于常用的药物如吗啡，可首选使用。