李勤学 张誉潆 张立超 白银龙

糖尿病患者的冠脉病变较非糖尿病患者更弥漫广泛、程度更重、治疗更困难[1]，且糖尿病、高龄都是老年冠心病的危险因素[2]，寻找老年2型糖尿病合并冠心病的早期预测因子意义重大。胱抑素C(Cys C)是组织蛋白酶的抑制剂之一,近来发现它参与了糖尿病血管病变，其机制成为研究热点。与肾功能关系研究较多，Donahue等[3]发现Cys C或可作为预测糖尿病前期的重要生物分子。和肽素(CPP)是精氨酸加压素(AVP)前体的羧基末端，CPP释放与AVP呈等摩尔量，故CPP可作AVP其检测的替代物。原来认为AVP作用于肾脏中的V2受体发挥抗利尿作用[4]，近来发现AVP具有血管收缩、参与血小板聚集、参与肝脏细胞内糖异生和糖原分解，而与糖尿病相关[5，6]。CCP是否参与糖尿病大血管病变值得深入研究。

在诊断冠脉狭窄程度方面冠状动脉造影(CAG)是目前公认的金标准[7]。本研究通过对老年2型糖尿病合并冠心病患者进行CAG检查，对冠状动脉血管有无狭窄、狭窄的位置、程度、范围做出判断，计算Gensini积分，测定血Cys C与CPP值，进一步探讨血胱抑素C、和肽素与老年2型糖尿病合并冠状动脉狭窄程度的关系。

1.对象与方法

1.1 诊断及分组标准 选择内蒙古医科大学第三附属医院心内科2016年12月至2018年2月期间心内科住院的60岁以上、符合纳入标准的2型糖尿病患者125例，男性68例，女性57例，签订知情同意书。

1.1.1 入组标准：①年龄60岁及以上的老年人。②有胸部不适症状或试验室检查(心电图、心肌损伤标志物)等发现异常，临床拟诊断冠心病的患者。③既往有2型糖尿病病史或入院后经相关化验检查诊断2型糖尿病患者(糖尿病的诊断标准符合WHO,1999年)。④接受冠状动脉造影检查的患者。

1.1.2 分组标准：①冠脉正常组(DM1组)27例,男性11例，女性16例，平均年龄(64.63±4.58)岁。②冠脉病变组98例，根据Gensini评分再分三个亚组：DM2组:0分40分，34例，男性18例，女性16例，平均年龄(66.12±4.95)岁。记录每例患者性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压病史、糖尿病病程、HbA1c、FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C等试验室检查指标，测定患者血胱抑素C、和肽素值。

1.1.3 排除标准：①1型糖尿病、其他特殊类型糖尿病；②糖尿病合并急性并发症(高渗非酮症昏迷、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒。③糖尿病患者合并严重心、肝、肾功能不全。④急性和慢性感染性疾病。⑤肿瘤及自身免疫性疾病。⑥患其他心脏疾病。⑦既往有造影剂过敏史。

1.2 材料 Cys C和CPP酶联免疫试剂盒：生产公司武汉新启迪生物科技有限公司分装。

1.3 方法 ①FPG采用葡萄糖氧化酶法。②HbA1c采用高压液相法。③TG，TC，HDL-C，LDL-C采用日立7600生化分析仪。④Cys C与CPP指标测定：酶联免疫吸附试验(ELISA)。⑤冠状动脉造影检查：设备选择用西门子数字剪影血管造影机Artis zee floor，均由3名以上心脏介入专家进行造影检查，并采用Gensini国际评分标准进行计算冠脉病变严重程度评分(见表1)。

表1 Gensini评分方法

1.4 统计学方法 全部数据采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布或近似正态分布，且具有方差齐性的资料多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验，变量间的相关性采用pearson相关分析。以P<0.05时，差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 冠脉正常组与冠脉病变组一般资料统计 冠脉病变组和冠脉正常组两组间在性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压病史、TG、TC、HDL-C、LDL-C方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 各组间Cys C、CPP、HbA1c的比较 HbA1c、Cys C、CPP水平在DM1，DM2，DM3，DM4四组间的比较差异具有统计学意义(P<0.05)，之后的两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组HbA1c、Cys C、CPP指标的比较

注：*表示与DM1组比较差异具有统计学意义，#表示与DM2组比较差异具有统计学意义，&表示与DM3组比较差异具有统计学意义。

2.3 相关性分析 2型糖尿病合并冠脉病变组患者的Cys C与冠脉狭窄程度的Gensini评分呈正相关(r=0.84，P<0.05)；CPP与冠脉狭窄程度的Gensini评分呈正相关(r=0.79，P<0.05)；糖化血红蛋白与冠脉狭窄程度的Gensini评分呈正相关(r=0.42，P<0.05)，结果见表3。

表3 Cys C、CPP、HbA1c与Gensini评分相关性分析

3.讨论

老年2型糖尿病患者常伴有多脏器的基础疾病，冠脉造影属有创性操作、费用相对较昂贵，同时存在风险，并不是常规检查手段，Cys C与CPP检查仅需要抽血化验容易被老年患者接受。

本试验结果提示，在冠脉病变组中Cys C水平随着Gensini评分水平增高而增高，提示Cys C在冠脉病变早期即有变化，且随着冠脉病变严重程度的变化呈同步增高趋势，提示Cys C或可作为早期预测老年2型糖尿病患者冠脉狭窄发生发展的生物学指标，可反应病情的严重程度。日本一项研究表明Cys C能更好地预测糖尿病和肥胖患者的10年内冠脉病变发生风险[8]。

本试验结果提示，老年2型糖尿病患者CPP水平在冠脉病变组明显高于冠脉正常组，同时在冠脉病变组中CPP水平随着Gensini积分水平增高而平行增高，提示CPP水平在老年糖尿病患者冠脉病变早期诊断的灵敏指标之一、病情严重程度的生物指标。Sofia Enhörning[9]等研究提示CPP或许可以作为糖尿病合并冠心病预测因子及预后指标和治疗靶点，提示CPP与糖尿病有显著的相关性。

本试验结果HbA1c与Cys C，CPP，Gensini评分均呈水平增高趋势，提示HbA1c，Cys C，CPP或许均可作为老年2型糖尿病合并冠脉病变早期预测及评估冠脉病变的指标。本试验表明将血CPP与Cys C联合检测可提高对老年糖尿病合并冠脉病变的初筛率及评估病情的准确率，有可能成为未来临床上更好的早期预测因子。