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从“取类比象”探究叶天士络病用药特点

2019-01-14任凤蛟张玉娜

天津中医药大学学报 2019年5期
关键词:络病叶天士叶氏

任凤蛟,张玉娜

(天津中医药大学,天津 300193)

络病的概念肇始于《黄帝内经》,而后《伤寒杂病论》奠定了络病证治基础,其旋覆花汤和大黄蛰虫丸为治络名方。直至清代,叶天士提出“久病入络”“久痛入络”说,使络病的理论和治疗得到极大的重视和发展。叶天士言:“遍阅医药,未尝说及络病。”“医不知络脉治法,所谓愈久愈穷矣。”在其《临证指南医案》中提及“络”多达600余次,对络病的用药也颇为考究,可见叶天士对络病的重视程度。“取类比象”是古人认识事物并用来解释人体生理、病理变化规律的重要方法。络脉具有支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布的生理特点和易滞易瘀、易入难出、易积成形的病理特点。根据络脉的特性,临床上可参考“取类比象”的思维模式选择合适的药物进行络病的治疗。笔者旨在从“取类比象”角度将叶天士络病用药分为植物药(枝、根、叶)和动物药(虫类、血肉有情之品),分别探析叶氏治疗络病的用药特点。

1 叶类药

叶类药物的叶脉与络脉支横别出的形态特点相似,且某些叶类药本身有清络之功,故通络多用之。如桑叶、荷叶、杷叶、葱管等。叶天士称“桑叶,以清泄上焦窍络之热”且“桑叶轻清,清泄少阳之气热”,用于治疗肝风内动乘阳明络脉所致的指节麻木、头晕头痛等症。桑叶入肺经,吴鞠通发挥叶天士之理,认为“桑叶芳香有细毛,横纹最多,故亦走肺络,而宣肺气”,用桑叶以清解肺络中之热邪。叶天士常用桑叶与沙参、玉竹等配伍以治疗风温热咳等症。青葱管为叶天士治疗络病的又一特色用药。在《临证指南医案》中有15处提到葱管,且都与络病相关。葱管其辛温而散,络中无处不到[1]。叶天士取葱管通下之力,使络脉畅通,用于久痛入络、久病入络、久瘀入络、络虚证等。葱管与旋覆花配伍,取其通达之力,通营络之气郁血瘀;与肉桂等温里药通用,可温通营络,通散瘕聚。叶天士将葱管用于治疗久病入血络之胁肋脘痛、肝疝肿胀、周身疼痛等症。

2 枝类药

枝类具有舒展条达的生长特性,其形态与支节横出的络脉相似,清代吴鞠通就有“凡枝皆走络”的观点。如桂枝味辛甘性温,辛能行散、行气,散在表之风寒湿邪,故能宣通痹痛;性温能散寒、助阳,其色赤入心,其纹理纵横而通脉络,故有温通血脉,化瘀消癥之效。《临证指南医案》中运用桂枝的412条医案中,共24大类主要症状,其中出现频数最高的症状为疼痛,达186次,“痛则不通”,叶氏用桂枝取温通脉络之意[2]。曹颖甫曰:“盖孙络布满腠理,寒郁于肌,孙络为之不通,非得阳气以通之,营分中余液必不能蒸化而成汗,桂枝之开发脾阳其本能也……皆宜桂枝。”[3]叶氏常用桂枝治疗中风、胸痹心痛、产后郁冒等症,还常用以治疗劳伤阳卫所致形寒咳嗽,如桂枝汤加杏仁。其他如桑枝,其意与桂枝相似。但桑枝味微苦性平,更善于治疗风湿热痹导致的肢体麻木疼痛。且桑枝善走上肢,尤以肩背酸痛、经络不利为用。

3 根类药

植物的根具有向下钻透蔓延的生长特性,其形态特征又与支横别出、网状分布的络脉系统相似,故许多根类药常用于络病的治疗。清代温病大家吴鞠通就有“凡枝皆走络,须胜于枝”的论述。

3.1 根类药之具辛味者 辛味者,性善走窜行散,达于表则祛风除湿,解肌散寒;走于里则行气导滞,散寒止痛;行于上则宣肺气,通鼻窍;降于下逐水饮,通便结[4]。叶天士在《临证指南医案》中就提出“络以辛为泄”“久病在络,气血皆窒,当辛香缓通”的观点,其富有特色的“辛味通络法”皆以辛味为主。如细辛味辛性温,辛香走窜,能散寒通窍。《本草正义》言:“细辛,芳香最烈,故善开结气,宣泄郁滞,而能上达巅顶,通利头目,旁达百骸,无微不至,内之宣脉络而疏通百节,外之行孔窍而直达皮肤。”故多用于络病的治疗。再如大辛大热之附子,其性走而不守,通行十二经,上助心阳,中温脾阳,下补肾阳,为“回阳救逆第一品药”。《临证指南医案》中使用附子共154则医案[5],案中出现的脉象均提示不同程度的阳气不足,脉络虚滞,故使用附子以辛温通络。其他药如白芷味性温燥,解表散寒,芳香通窍;乌药辛温香窜,《药品化义》载其“外解表而理肌,内宽中而顺气”;桔梗性善上行,长于开宣肺气,化痰利气开音;木香味辛苦性温,擅通行脾胃之滞气等。

3.2 根类药之具甘味者 甘味者,能滋生气血阴阳,补益正气,切合络虚而滞的病机而适于络病的治疗。如当归味甘辛性温质润,为补血要药。在《临证指南医案》中,当归的应用次数多达349次,其中强调用当归须(归尾、当归梢)的达70余次[6]。《汤液本草》谓“尾能行血”,李杲谓“梢破血而下流”,两者均强调了当归须的行血之力强于其他部分,因此更适用于络病的治疗。唐文文等的实验研究表明当归尾中浸出物、阿魏酸和挥发油的含量均高于其他入药部位[7],为以上提供了重要的实验依据。另外,在治疗胃阴肾阴亏虚时,叶天士往往用人参须代替人参,使用北沙参强调“有根有须者”,以增强药物入络的功效。其他根类药如黄芪味甘性微温,擅长补益肺脾之气,益卫固表;熟地黄味甘性温,补血养阴,益精填髓;何首乌味甘苦涩性温质润,养肝血益肾精等。

《临证指南医案》中的根类药中,除了上述常用药物外,还包括糯稻根须、青蒿根、韭根、菖蒲根、防风根、建兰根、茜草根、白茄根、商陆根等,体现了叶氏对根类药物运用有独到的心得。

4 虫类药

《临证指南医案》中用虫类药的次数不多(共23案,分见于积聚、便闭、疟、痹、腰腿足痛、疝、头痛、胃痛、疮疡、痘、痫痉厥等门),但选用精当,各随其特性而用之。叶天士言:“其通络方法,每取虫蚁迅速飞走之诸灵,俾飞者升、走者降,血无凝著,气可宣通,与攻积除坚,徒入脏腑者有间。”飞者升,如蜂房、白僵蚕、蝉蜕等性升善飞而上行,多用治病位在身半以上、肌表或阳分疾病为宜,如治疗气血瘀闭之头痛。走者降,如地龙、全蝎、蜈蚣等性降善爬而下走,能攻坚破积,用治病位在身半以下或阴分疾病为宜[8],常用以治疗风湿痹痛。

叶天士在具体施治时:用于积聚、疟母、疝、积血癥瘕者,加蜣螂、全蝎以活血破血,软坚散结。用于痹证、腰腿足痛、头痛等诸痛症者,加全蝎、蜣螂、地龙、蜂房以搜风剔络,活血止痛。用于幼科痘疹,常加白僵蚕、蝉蜕、桑虫浆以疏风清热,并称白僵蚕“乃疏表风药”。

5 血肉有情之品

血肉有情之品指有血、有肉、有骨、有髓、有类似于人体脏腑组织结构的动物药(食)物[9]。中医传统的“取类比象”思维模式就有“以骨补骨”“以形随形”“以髓补髓”的动物药用药规律[10]。叶天士云:“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应。桂、附刚愎,气质雄烈,精血主脏……余以柔剂阳药,通奇脉不滞,且血肉有情,栽培身内之精血。但王道无近功,多用自有益。”故叶氏治疗络病时常选用血肉有情之品。

5.1 久病入络者 络病多迁延日久,久病入络,精气虚耗,血肉有情之品通灵含秀,可填其血液,补其精气,是叶天士络虚通补的治疗常用药,如:鹿茸、鹿角胶、海狗肾、羊肾、紫河车、猪羊脊髓、牛胫骨髓等。叶天士偏爱鹿角尤甚,称“鹿性阳,通督脉”。鹿角形似树枝,如络脉支横别出,且鹿角血肉有情,故为通补络脉之佳品。叶天士云:“鹿茸壮督脉之阳。鹿霜通督脉之气。鹿胶补肾脉之血。”《临证指南医案》选用鹿茸多达50余次,分见于虚劳、淋浊、湿证、疟、痢、风湿历节、痹症、产伤等病症。《本草逢原》言:“鹿茸功用,专主伤中劳绝,腰痛羸瘦,取补火助阳,生精益髓,强筋健骨,固精摄便。”鹿茸温阳煦络,益精填髓,现代常用于肾阳不足,精血亏虚所致阳痿早泄,肢冷神疲等症。又如紫河车为多精多血之品,叶氏称“河车血肉温养”。《本经逢原》言:“紫河车禀受精血结孕之余液,得母之气血居多,故能峻补营血,用以治骨蒸羸瘦,喘嗽虚劳之疾,是补之以味也。”紫河车现代临床用于治疗支气管哮喘、慢性肾衰竭、滑胎等病症。

5.2 久瘀入络者 血瘀日久,久瘀入络,气血津液不通,络脉失养以至络病。血肉有情之品中不乏散结祛瘀之类,如羚羊角、鳖甲、穿山甲等。鳖甲能散结通络,养阴清热,滋阴潜阳;穿山甲亦能散结通络,叶氏谓之“钻筋流利,后致经络气血劫撤”,为“攻经隧风药”。《医学衷中参西录》言:“穿山甲,气腥而窜,其走窜之性,无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚为病,皆能开之。”

其他如虎骨可以“熄肝风,壮筋骨”,用于中风、风湿历节、痹证等病症;阿胶补血止血,荣养络脉;龙骨、牡蛎能收敛上溢之热,使之下行,而上溢之血亦随之下行归经。此类药皆对络脉有疏通保护作用。

络病理论越来越受到当代医家的重视,药物选择多是在辨证论治理论指导下,从药物的四气五味入手。传统的“取类比象”思维模式丰富了中医理论和中药药性理论内容,因此在辨证论治的基础上配合“取类比象”的思维方法,有助于重新认识某些药物的功效及临床应用。本文从“取类比象”角度分析叶氏络病用药规律,总结出叶氏治疗络病常用叶类药、枝类药、根类药、虫类药和血肉有情之品五大类。叶类药脉络支横别出,上可清窍络之热,下可通络脉之气;枝类药舒展条达,通行走络,通痹止痛;根类药钻透蔓延,更易助气血达于细小络脉;虫类药可入络搜邪;血肉有情之品可通可补,使络脉荣润通达。叶天士络病学说内涵丰富,本文从“取类比象”角度探析,旨在提供研究络病用药的新思路,进一步拓展治疗络病的用药范围。

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