翟倩 ，丰雷 ，张国富

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童期最常见的行为障碍［1］。其病因复杂，核心症状是注意缺陷、多动和冲动。ADHD会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差、与家人和同龄儿童关系紧张及缺乏自尊、运动协调障碍。我国学龄前儿童ADHD的患病率为4.31%～5.83%［2］。20世纪60年代到70年代初期，医学界一直将ADHD看作是只局限于儿童的疾病，但近几十年来，大量研究资料表明，儿童期ADHD可持续至青少年期，甚至是成年期［3-5］。2000年，美国精神医学会精神疾病诊断与统计手册第四版（修订版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th Edition，Text Revision，DSM-Ⅳ-TR）中正式承认了成年人ADHD的存在［6］。研究表明，儿童期ADHD中30%～70%到了成年期仍存在明显的症状，这使得患者在工作、学习、家庭生活及人际关系等诸多方面均出现明显问题［3，7-9］，有些甚至可以发展为成年期人格障碍或其他更严重的精神障碍［3，10］。BIEDERMAN等［10］的10年随访研究结果也表明，ADHD患儿组成年期符合DSM-Ⅳ中ADHD诊断标准者达到58%。儿童期ADHD持续至成年期的比例如此之高，但就目前来看，影响儿童期ADHD预后的因素尚不十分明确［11］，一般认为与生物学因素、疾病临床特征、治疗相关因素和家庭环境因素等有关［12］。

1 ADHD的成年期预后

ADHD的临床症状会随年龄增长而发生变化，不同维度的症状变化也不一致，不同亚型的患儿预后也有差异。儿童ADHD到成年后的表现可以归纳为以下3种情况。

1.1 成年后社会功能良好 一般而言，ADHD患儿随年龄增长，神经系统发育逐渐完善，冲动等症状会逐渐减轻乃至消失［13］。这部分患儿ADHD的临床症状在成年期之前完全缓解，其能够很好地适应社会生活。ADHD的临床表现只是一组一过性的症状。这些成年后社会功能良好的ADHD患儿仅占 15%～30%［11］。

1.2 成年后仍存在注意力不集中、冲动症状和社会功能问题 这部分患儿成年后会残留注意力不集中和冲动的症状，而且社会功能问题会更加明显，社会适应能力差。例如人际交往差、学习工作困难、冲动易激惹等。这部分患儿占50%～60%［12］。

与多动、冲动症状相比，注意缺陷症状更容易持续到成年期［14］。成年ADHD的注意缺陷症状表现形式转化为做事拖延以及时间管理差，而多动症状转化为内心不安宁，冲动症状转化为对于挫折的耐受性差［15-16］。

这些症状持续到成年期的ADHD患者，其社会功能各个方面均会出现持续性的损害。受症状的影响，其通常受教育程度低，经常留级或不能毕业［2，17］。即使工作以后，在公司常职位较低，工作业绩差［17-18］。人际关系方面，缺少亲密朋友，家庭关系不和谐，离婚率也较高［17］。

大部分观察性研究显示，患有ADHD的成年人具有一定的共同特征，其平时无法平静下来，容易觉得无聊，因此不断寻求新鲜刺激，容易出现家庭危机，对他人情感判断迟钝等。其会比正常人经历更多工作上的挫折、社交挫败、自卑、滥用药物等［17-19］。

WEISS等［17］曾对104例ADHD患儿进行了长达15年的追踪观察。结果15年后其中61例平均年龄达到25岁，有39例（64%）仍存在多动、冲动、注意力集中困难等症状，22例症状严重程度属中重度。并且与对照组相比，其学历偏低，车祸发生率更高，社会适应能力更差，人格上也更为幼稚。

需要注意的是并非所有的成年ADHD均起病自儿童期，近期有研究对新诊断的成年ADHD患者进行回顾性分析，结果发现有部分患者在儿童期并不符合ADHD的诊断标准［20］。

1.3 成年后出现明显的精神问题和/或人格障碍 这部 分 患 儿 占 10%～15%［21］。 研 究 表 明，ADHD 患 儿 成年期患精神障碍的危险性增加，包括反社会型人格障碍、成瘾性障碍、情感障碍和焦虑障碍等［22］，其中以情感障碍和焦虑障碍最为常见［10，23-24］。ADHD患儿在成年后发生双相情感障碍的比例为38%［23］。此外，18%～24%的ADHD患儿在成年期出现反社会型人格障碍［2，10，17-18］，在这部分患者中有10%～20%可诊断为药物滥用［18］。

2 影响预后的因素

虽然目前影响ADHD预后的因素尚不十分明确［11］，但众多研究表明，儿童ADHD症状持续到成年期是多种因素共同作用的结果，其中包括遗传因素、共患病因素、家庭环境因素、治疗因素等［11，25］。

2.1 生物学因素 ADHD有较强的遗传学因素，平均遗传度为75%［26］。目前研究认为遗传因素不但是ADHD重要的发病原因［27-28］，也是其症状持续存在的主要原因［29-31］，在疾病的发展过程中决定了症状的稳定性和演变情况。关于易感基因的研究发现，多巴胺转运体基因40 bp可变串联重复序列9/10基因型是ADHD症状持续存在，以及家庭、教育和职业功能不良的预测因素［32］；儿茶酚胺氧位甲基转移酶（catecholo-methyltransferase，COMT）基因Val/Met多态性与以后出现品行障碍（conduct disorder，CD）及反社会型人格障碍相关［29，33-34］。单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）基因变异程度与反社会行为有关。研究显示，家系中有反社会行为的亲属，其ADHD患病率远高于对照［29］。

2.2 儿童期ADHD的严重程度 儿童期症状的严重程度与成年期ADHD存在密切相关［35］。有研究显示，儿童期ADHD的严重程度是青少年早期出现物质滥用的主要相关因素［36］，也是成年后出现反社会型人格障碍的主要预测因素［37］。一项双生子回顾性研究显示，多动症状的条目数越多，此后出现反社会型人格障碍及犯罪行为的风险越高［38］。

2.3 共患疾病 破坏性行为障碍（disruptive behavior disorder，DBD）是儿童期ADHD最常见的共患疾病，包括CD和对立违抗障碍（oppositional defiant disorder，ODD），是成年后症状持续存在的重要预测因素［39］。共患DBD的ADHD患儿超过半数预后不佳。共患ODD的ADHD患儿与单纯ADHD患儿相比，成年期反社会型人格障碍、乙醇滥用、犯罪行为、学业困难等发生率更高，其结局更差，存在更多的社会问题［40］。SIMONOFF 等［38］及 WASCHBUSCH 等［41］研究发现，共患ODD的患儿，其ADHD的症状更容易持续到成年期，并且症状更加严重。同样，共患CD会增加其出现反社会型人格障碍［18］、物质滥用［18］和反社会行为［41］及犯罪行为［18，42］的危险性，并且，共患CD的症状条目数越多，其相关性就越强［42］。

情绪障碍也是儿童期ADHD常见的共患疾病。研究发现25%～45%的ADHD患儿存在情绪失调障碍，表现为攻击行为、情绪不稳定、对挫折的耐受性差和过度兴奋［43-44］。随访研究发现，情绪失调是独立于注意缺陷和多动、冲动症状的成年后职业和社会功能不良的危险因素［45］。

有关重性抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）与ADHD预后的关系研究结果不一致，BIEDERMAN等［46-47］的长期随访研究认为MDD不影响ADHD患者的预后，而LARA等［48］则发现共患MDD是ADHD症状持续存在的高危因素。最新的Meta分析表明MDD是ADHD持续到成年期的重要危险因素［25］。

2.4 家庭环境因素 家庭环境因素对ADHD的发生所起的作用至今不太明了，但会对ADHD的发展和结局产生影响。良好的社会经济地位和和睦的家庭氛围是ADHD患儿成年期预后良好，尤其是保持良好的教育水平及职业功能的重要的保护因素。家庭冲突、家庭亲密度低和亲子关系差，与以后出现反社会型人格障碍密切相关［49-50］。

2.5 智商因素 智力水平也是影响ADHD患儿成年期结局的一个重要相关因素，不仅影响患儿学业表现，对其工作、生活、社交等方面均有影响［51］。有研究显示，低智商是ADHD患儿预后不佳的重要相关因素［37］。但也有研究指出，智商越高，越少伴发学习困难，因此不易被发现，导致治疗延误，因此，成年期精神结局越差［52］，更容易发生物质滥用［53］。

2.6 治疗因素 儿童期ADHD缺乏规律系统治疗是导致其症状持续的原因之一。不良的依从性常是导致治疗效果差的主要原因。研究显示，发达国家的患儿对于药物治疗的坚持率为35%～87%，印度患儿的服药坚持率仅为11.3%～16.7%［54］。影响患儿治疗依从性的主要原因包括：患儿年龄小、症状严重程度、家庭经济差、多种药物联合治疗、父母反对用药、疗效不显著以及药物不良反应等［54］。

总之，ADHD并不是像既往认为的那样，会随着年龄增长而逐渐消失，而是一种可以持续到成年期并严重影响社会功能的慢性迁延性疾病。如果不能很好地控制ADHD症状，可能在患者一生中均会对其本人、家庭、朋友和同事等产生影响，对患儿的学业、社会和情感功能、行为发展产生影响，导致学习成绩差、职业地位低、滥用药物危险性增加和犯罪等不良后果。儿童期ADHD症状越重、早期共患其他疾病、不利的家庭和社会因素及不良的生物遗传学因素等，均与ADHD持续到成年期的不良预后有关，但对于其特定的预后因素的作用机制尚未完全明确，仍需进一步深入研究其预后的影响因素，为今后开展针对性的早期干预提供依据。

本文文献检索策略：

检索数据库：万方数据知识服务平台、中国知网、PubMed、Medline；检索关键词：注意缺陷和分裂性行为障碍、儿童、预后、影响因素分析及其相应的英文。共检出相关文献240余篇，选用发表时间较近、研究设计合理、影响因子较高的论著、综述以及Meta分析。