白双勇 王莉 章晓梅 孙云 黄琴莉 曹良杰 彭小薇 李丽娟

全世界范围内大约有10%～15%的夫妇患有不育症[1]，其中主要或部分由男性原因所致不育者占20%～70%[2]，无精子症在成年男性的发生率约为1% ，而在男性不育患者中发生率为10%。无精子症可分为梗阻性无精子症(obstructiveazoospermia，OA) 和非梗阻性无精子症 ( non-obstructive azoospermia，NOA)，其中 NOA 约占 60%[3]。随着辅助生育技术的发展，特别是卵泡浆内单精子注射技术的出现，NOA患者以及少数OA患者在获取少量精子后可以生育自己的子代。本文研究的目的是在进行探查附睾及睾丸内有无精子之前，通过评估患者抗苗勒管激素(Anti Miillerian Hormone,AMH)及性激素的水平，初步判定患者获取精子的可能性，从而为患者选择适宜的治疗方案提供理论参考。

对象与方法

1.对象：2015年12月—2017年8月在昆明市第一人民医院生殖中心因不育症就诊，经过3次精液检查，离心后未见精子的男性患者。排除隐睾、睾丸肿瘤、严重精索静脉曲张、生殖系统感染等疾病，共有136例无精子症患者。所有无精子症患者经染色体、Y染色体AZF检查后发现染色体核型为47，XXY 2例；AZFa+b+c缺失1例；低促性激素减退症2例，排除上述5例染色体异常者，最终131例患者纳入研究。经皮附睾穿刺(percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA)检查发现精子者42例，为OA患者。89例患者未见精子，改为经皮睾丸穿刺术(testicular sperm extraction，TESE)，发现少量精子或者未见精子者则为NOA患者。

2.方法：

(1)精液分析：所有参与课题男性不育症患者禁欲2～7 d后，通过手淫办法获取精液，严格按照世界卫生组织2010年第五版人类精液检验与处理实验室手册要求，由昆明市第一医院生殖遗传中心男科实验室工作人员按操作规程进行精液常规分析。每一份精液由两个实验人员独立完成检测。每一位患者均经3次精液检查，严格测量精液量，采用PH试纸检测精液PH值，常规涂片后未见精子，离心后未见精子者，可以确诊为无精子患者。

(2)睾丸体积测量及前列腺检查：常温下，患者取直立位，通过采用伟力睾丸体积测量器比对患者睾丸大小。通过体检观察并记录其大小、形状，质地，是否对称；双侧附睾是否饱满，触诊检查患者有无输精管，有无附睾尾部结节、增粗、变硬；注意前列腺大小、硬度，有无压痛，结节或肿物，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感；精囊是否触及。

(3)促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、睾酮(testosterone，T)、 雌二醇(estrogen，E2)、催乳素(prolactin，PRL)以及AMH的检测：患者于上午9～11时抽取外周静脉血，采用电化学发光法，按试剂说明书操作进行检测。设备和试剂均购自Roche Diagnostics GmbH公司(德国)，其中FSH参考值为(1.5～12.4)uints/L；LH参考值为(1.7～8.6)uints/L；E2参考值为(7.63～42.64)pg/ml; T参考值为(2.49～8.36)ng/ml；T参考值为(4.04～15.2)ng/ml；AMH参考值范围为(1.43～11.6)ng/ml。本研究根据AMH值不同将NOA患者分为3组：AMH低于正常组(<1.43 ng/ml)，AMH正常及偏高组(1.43～23.9 ng/ml)，AMH高于正常2倍组(>24.0 ng/ml)。

(4)B超检查：睾丸检查应注意其大小、形状，回声是否均匀，是否对称。双侧附睾有无附睾淤积症征象，注意前列腺大小、回声。射精管有无囊肿，精囊发育是否正常。

(5)精浆果糖定性检查：果糖与间苯二酚、强酸一起加温，会产生红色反应。取果糖试剂1ml于试管内，然后加入精液0.2ml(约2滴)，煮沸后1min内观察结果。无色为阴性，表示不含果糖；红色为阳性，表示含果糖，淡红色为弱阳性。临床意义为在先天性精囊腺缺如，果糖为阴性。精囊腺炎时，果糖含量减低。在无精症和射精量少于1ml者，若精浆中无果糖为精囊阻塞；有果糖，则为射精管阻塞。

结果

1.研究对象一般资料：OA及NOA无精子症患者131例，患者年龄21 ～52岁，平均(33.7±6.4)岁。OA患者42例，占32.1%(42/131)，NOA患者89例，占67.9%(89/131)。

2.各项检查结果：42例OA患者中精浆果糖定性检查中阴性者34例，弱阳性8例，弱阳性率为19.0%。体检时双侧睾丸大小正常均>12 ml，双侧附睾饱满，未触及输精管者30例，输精管纤细者6例，双侧附睾尾部呈结节样增生硬化者3例，输精管呈串珠样增粗者3例。B超结果显示双侧附睾淤积者40例，2例未见异常。

89例NOA患者精浆果糖定性检查均为阳性，体检时睾丸体积<8ml者11例，8～12ml者13例，>12ml者65例。行PESA后未见精子，进而改为行TESE，病检后报告：15例生精功能轻微改变，后期精子细胞较多，曲细精管内可见较多精子；46例曲细精管中见少量精子；14例曲细精管中未见精子，精母细胞较多；8例曲细精管中未见精子，精母细胞较少；2例仅见精原细胞。其余4例患者病检结果为唯支持细胞综合征，其AMH值>24 ng/ml。

表1中，NOA患者睾丸体积小于OA患者，血清中FSH、LH水平高于OA患者，精液PH及精液量高于OA患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 OA与NOA的精液指标、性激素、AMH比较

注：与OA组比较，*P<0.05

表2中，AMH低于正常组的睾丸体积小于AMH正常及偏高组，FSH、LH高于AMH正常及偏高组，差异均有统计学意义(P<0.05)。AMH低于正常组的睾丸体积亦小于AMH高于正常2倍组，FSH、LH高于AMH高于正常2倍组，差异均有统计学意义(P<0.05)。AMH正常及偏高组与AMH高于正常2倍组比较，AMH正常及偏高组的睾丸体积小于AMH高于正常2倍组，FSH、LH高于AMH高于正常2倍组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3中，NOA组中睾丸体积与FSH、LH均呈负相关(P<0.01)；与AMH、T均呈正相关(P<0.05)。

表2 NOA患者不同AMH水平分组之间比较

注：AMH正常及偏高组与AMH低于正常组比较，aP<0.05；AMH高于正常2倍组与AMH低于正常组比较，bP<0.05；AMH高于正常2倍组与AMH正常及偏高组比较，cP<0.05

表3 NOA患者中精液量、睾丸体积与性激素相关性分析

注：*P<0.05；**P<0.01

讨论

无精子症主要分为两类，一类是OA：由于精子的输送管道梗阻，而导致射出的精液中无精子存在，另一类是NOA：睾丸中生精能力低下，而致精液中未见精子。两者的发生率目前报道也各不相同，有报道NOA：OA的发生率为60%：40%[4]，有的报道与之相反[5]，本次研究结果与前者相似为67.9%：32.1%。OA患者无精子症的常见原因主要是先天性输精管缺如、输精管狭窄，后天性常见原因为曾经行输精管绝育术、附睾炎症、结核、前列腺炎或精囊炎症导致射精管梗阻所致。睾丸生成的精子贮存于附睾内，射出的精液中未见精子。

精子发生受神经内分泌的调节，睾丸内支持细胞、间质细胞与生精细胞之间的相互作用对于精子的发生也具有局部调节作用。下丘脑合成和分泌的促性腺激素释放激素作用于垂体前叶的靶细胞促使其合成FSH、LH。LH与Leydig细胞上LH受体结合，促使其合成睾酮。睾酮与曲细精管中支持细胞内的雄激素结合蛋白结合，促使精子发生。FSH诱导人类精子发生的初始启动，并与睾酮一起维持男性精子的发生，FSH对于维持精子发生在质量和数量上是必需的[6]。Amr[7]研究认为先天遗传因素和后天获得性睾丸疾病可使精曲小管上皮受损，支持细胞上的FSH、LH、PRL受体被破坏，进而造成血浆中 FSH、LH、PRL 不能与相应受体结合而游离于血浆中，致使激素水平升高，本研究结果与之相符。

精子发生的过程是在支持细胞的微环境中进行的，发生中的各级生精细胞嵌入在支持细胞的深处并与支持细胞形成独特的半连接接触。在其生精细胞已经进入减数分裂阶段时刺激位于生精小管中的支持细胞合成AMH，而未成熟生精细胞则不会激发支持细胞生成AMH。AMH由支持细胞分泌：进入生精小管以及间质、循环系统。AMH促进精子早期成熟。在本次研究中发现在NOA患者中AMH低于正常组与AMH正常及偏高组比较中，睾丸体积小于后者，FSH、LH高于后者，差异有统计学意义。睾丸大小主要由不同发育阶段的生精细胞、间质细胞及支持细胞构成，其中支持细胞体积明显大于各级生精细胞，并且为不同发育阶段的生精细胞提供营养支持，当支持细胞及生精细胞数目减少则睾丸体积小于正常大小，同时AMH合成数量也低于正常。而当睾丸中生精细胞缺乏、间质细胞减少时，由于FSH、LH持续增加，促进支持细胞代偿性数目增加，则睾丸体积可以保持正常大小。另外4例无精子症患者病检报告为唯支持细胞综合征，其睾丸大小均>15 ml。患者血清中AMH明显高于参考范围高限的2～3倍，也提示在睾丸穿刺活检术前，当AMH升高明显，患者为唯支持细胞综合征的可能性较大。另外，在AMH明显低于正常者中，睾丸内发现精子的机会也较低。

唐文豪等[8]报道，NOA患者睾丸活检获得精子的可能性与睾丸体积呈正相关，与FSH呈负相关。Madani等[9]认为 FSH 和睾丸大小联合检测能代替睾丸活检预测无精症患者有无精子生成。刘永杰等[10]选择了睾丸体积正常的无精子症患者，分析发现，FSH与外周血E2呈负相关关系，与外周血T/E2、睾丸组织T和E2呈正相关关系；LH与外周血T和T/E2、睾丸组织T和E2呈正相关关系。在本次研究中发现，NOA患者组中睾丸体积与FSH、LH呈明显负相关；与AMH、T呈明显正相关。OA患者体检时，睾丸大小在正常范围内，双侧附睾明显饱满者，B超检查则多数为双侧附睾淤积症。患者行PESA常常可找到活动精子，且数量尚可，可以行精子冻存。

综合本次研究，患者就诊时，经3次精液检查未见精子时，临床医生应该关注询问患者病史，细致认真的体格检查，尤其关注附睾是否饱满，相应的B超检查有无附睾淤积征象。在性激素及AMH等检查中，如果发现患者精液量明显少，精浆果糖定性试验阴性，PH低于7.0，睾丸体积大小正常，质地正常，附睾饱满，FSH及T、AMH均在正常范围内，可以考虑行PESA。若穿刺液中有较多精子，患者可诊断为OA。反之患者睾丸体积偏小，多数<8 ml，或者质地偏软。FSH、LH升高，AMH均低于正常，则患者需行TESE，其睾丸发现精子机会较低。其中需要强调的是当患者睾丸大小正常，FSH正常，而AMH异常增高的患者，为唯支持细胞综合征的可能性较大。总之，通过对患者体检及性激素、AMH检查可以初步判定患者获取精子的可能性。本次研究数量较少，还需要更多的样本和更深入的研究探讨其中机制。