刘 婧，杨 凯，董佳妮，张 兰△

(1. 辽宁中医药大学，沈阳 110032； 2. 辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本氏病(hashimoto’s Thyroiditis，HT)，其发病率占甲状腺疾病的20%～25%[1]，为临床常见的甲状腺疾病。研究表明，中国的发病率为0.4%～1.5%，多发于中青年女性，并随着年龄增大有增高趋势,且高碘地区发病率高[2-4]。HT为导致甲减的最常见原因[5]，每年以5%递增[6]。

西医认为HT发病与自身免疫有关[7]， 多采用甲状腺激素替代治疗，但疗效有限，患者需多次复查甲功以调整剂量，甚至须终生服药，给患者带来较大的痛苦和心理负担，其副作用和易复发等特点极大地制约临床应用，并影响患者的依从性。

中医药对本病的治疗有其独特的优势，本文通过对张兰教授学术思想及治疗HT经验进行总结，为中医临床辨治HT提供参考。

1 探求病因，谨守病机

1.1 中医病因

HT为西医病名，历代中医古籍中尚未见到该病相关记载，根据其颈前肿大等临床特点属于中医“瘿病”范畴，瘿又称为瘿气、影袋。

1.1.1 体质因素，禀赋不足为患 中医认为“女子以肝为先天”，肝藏血主疏泄，与经孕产乳等生理密切相关，故瘿病多见于女性。后世诸多医家认为，该病与先天阴亏体质密切相关，阴虚火旺、炼液成痰、日久痰瘀互结聚于颈而发为本病。

1.1.2 气痰瘀血、壅结颈前而成 明·陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》[8]中提到：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出气、痰、瘀为主要病理因素。肝体阴而用阳，本病多发于中青年女性，女子以肝为先天，肝之阳气常有余，肝之阴血常不足，故易肝气郁滞，进而化生痰瘀壅结于颈前发为本病。

1.1.3 喜怒忧思、郁滞不畅而发 《济生方·瘿瘤论治》[9]指出：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”现代工作生活节奏快、压力大易致情志不畅或情绪骤变，导致肝郁进而发为本病。

1.1.4 水土失宜、饮食失调为因 《诸病源候论》[10]指出：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病。”《杂病源流犀烛·瘿瘤》[11]也指出：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女往往生结囊如瘿。”有研究表明，高碘地区HT发生率逐渐增加[4]。国内有人针对江苏徐州地区不同碘饮食水平对外周血甲状腺抗体的影响进行了调查，结果显示高碘饮食组TGAb和TPOAb水平较适碘饮食组显著升高[12]。以上研究均表明，本病与饮食碘及高碘地域关系密切。

1.1.5 适度摄碘，避免瘿病为要 碘是甲状腺素合成必需的微量元素，摄入失衡易导致甲状腺疾病[13]，摄入过量可致HT患者抗甲状腺球蛋白抗体显著增加或甲状腺内淋巴细胞浸润程度增加，引起慢性淋巴细胞性甲状腺炎、碘性甲状腺功能亢进等多种甲状腺疾病。

1.2 中医病机

1.2.1 脏腑病机特点 综上所述，结合张兰的临床辨治经验，认为HT病位在肝、脾、肾三脏，其中气、痰、瘀为主要病理因素，三者结于颈前为主要病机。以肝气郁结、肝郁脾虚、聚湿生痰或肝郁化火、炼液成痰、肝气郁结、气滞血瘀、日久脾肾阳虚为主要证型。

1.2.2 经脉循行相关 甲状腺位于颈前喉结两侧，颈前乃任脉之所主，任脉抵达咽喉，在上至颊部。颈前亦属督脉之分支，上贯心入喉，任督二脉皆系于肝肾。肝、脾、肾三经的经络循行均经过喉部甲状腺位置。《灵枢·经脉》指出: 足厥阴肝经“循喉咙之后”，足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”；肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”。三经络脉从颈部分出，在甲状腺广泛分布、纵横交错,组成甲状腺之络，从而维持甲状腺正常的结构和功能。

1.2.3 发病女性为多 甲状腺的生理与病理与肝脾肾三脏密切相关，因此该病临床主要以中年女性多见。女子以肝为先天，因其经带胎产乳等特殊的生理特点而“数脱其血”，且肝体阴而用阳，因此肝血易不足，肝失条达则易致肝气郁结而发病；“百病生于气”，由于患者体质不同，由气滞可进而导致血瘀、痰凝、化火伤阴出现相应症状，病久可累及脾肾致脾肾阳虚。

2 中西医治疗原则

对本病治疗，张兰遵循西医辨病与中医辨证相结合的原则，分早中晚三期辨证论治，即结合西医检查进行辨病，再结合患者症状进行辨证，临床根据病机特点常分5型论治。对HT早期患者采取中医辨证施治达到调节免疫功能紊乱的作用；应用西药治疗以纠正甲功异常及缩小显著肿大的甲状腺为原则；应用含碘类中药与西医单纯给碘剂的含义不是完全相同的，根据张兰经验，此类药用量适宜既可以软坚散结，还可以起到引经的作用，但是过量会造成对甲状腺腺体的破坏。

2.1 生活方式需调整，饮食情志要调节

患者在患病之初对病情尚不了解，很容易产生紧张、忧虑、消沉、悲伤、烦躁等消极情绪，这些不良情绪极易加重病情，进而直接影响治疗效果。因此，应运用中医情志疗法尽量改善患者消极情绪，这也是治疗的重要组成部分。平时应注意避免再次情志刺激，以免雪上加霜。《千金要方·序论》[14]中说：“食能排邪而安脏腑，悦神爽志，以资血气。”HT患者一日三餐应以高蛋白、高维生素饮食为主，忌食生冷、油腻、饮食过饱，否则易阻滞脾胃，且怒后勿食，食后勿怒，同时应注意低碘饮食。

2.2 整体观念为核心，补养阴阳相结合

阴和阳即对立又统一，二者互根互用。HT后期患者多出现脾肾阳虚之证，且临床多以肾阳虚为主，但若单纯应用补阳药效果往往不理想。所谓“善补阳者，必于阴中求阳”“阴阳互根”，故在补阳的同时适当加用滋阴补肾之品，使阴阳之间互相资生、互相促进、助长，更好地提高补养的效果，临床收到满意疗效。

2.3 改善症状增免疫，结合甲功调剂量

无甲功异常西医常给予甘露聚糖肽片、转移因子等增强免疫；若甲状腺肿大伴压迫多给予L-T4治疗，对症治疗常用心得安等；若合并甲亢一般不主张抗甲亢药物治疗；合并亚临床甲减者，TSH在2倍以上需治疗，2倍以内需评估危险因素，老年人、生长发育期的儿童等应接受治疗；合并临床甲减者多用干甲状腺片或L-T4替代治疗，从小剂量开始逐步加量。老年或有缺血性心脏病者,以更小剂量起始，缓慢增加剂量，多不采取手术方式。

3 分期辨证，随证加减

本病临床发病隐匿，早期无特殊表现。若颈部增粗可表现为咽部不适，局部压迫感；甲功异常时可表现出甲亢或甲减症状。同时HT在不同的病程阶段具有不同的病机特点，笔者根据患者病程长短及四诊信息，并结合病人的实验室检查，将本病分为三期辨证论治。

3.1 早期疏肝理气，健脾化痰

HT早期以肝气郁结或肝郁脾虚为主要证型，可兼痰气交阻。以颈前不适、胸闷气短善太息等，或见倦怠乏力、少气懒言、便溏等临床症状。实验室检查可见FT3、FT4、TSH多正常(甲功正常期)或单纯TSH异常(亚临床甲亢期、亚临床甲减期)，TGAb、TP0Ab升高，治以疏肝健脾、理气化痰。以逍遥散为基础方加减治疗，伴颈前肿大者加夏枯草、浙贝母以化痰软坚，甲功正常伴热象者可以海藻、昆布软坚散结。

3.2 中期清肝降火，滋阴养心

HT中期以肝火旺盛(甲亢初期)或心肝阴虚(甲亢后期)为主要证型。以心烦易怒、畏热汗出、食欲亢进或心悸气短、口干口渴、夜寐不佳等为临床特点。实验室检查可见FT3、FT4升高，TSH下降(甲亢期)。TGAb、TP0Ab升高，多以清肝降火或滋阴养心为主要治法，治疗以龙胆泻肝汤或天王补心丹为基础方加减(辅以小剂量抗甲状腺药物治疗，密切观察甲功)，若见阴伤者加麦冬、天冬等滋阴之品，伴颈前肿大者加夏枯草、浙贝母以化痰软坚。

3.3 晚期温补脾肾，行气活血

HT晚期以脾肾阳虚(甲减期)为主，可兼痰结血瘀。以甲状腺肿大、精神萎靡、面色少华、畏寒肢冷等临床特点。实验室检查可见FT3、FT4下降，TSH、TGAb、TP0Ab升高，治宜温补脾肾为主兼行气化痰、活血软坚法，合并甲减者配合干甲状腺片、L-T4治疗(常用剂量干甲状腺为20～80 mg，L-T4为25～100 μg),多采用实脾饮加减治疗，可适当加三棱、莪术以活血化瘀。

4 用药特点

柴胡与香附两者均有疏肝理气之功效，柴胡疏肝解郁，通调气机，开郁行气；香附能行能泄，为疏肝解郁、行气散结、活血通经之要药。因本病女性多发，香附还能调经理血，与柴胡相配伍一理气一调血，气血调和疾病乃愈。

陈皮与半夏两药为治痰名方“二陈汤”的主药。陈皮能行能降，有行气健脾、燥湿化痰之功；半夏燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕。两药配伍，一取陈皮之气香、行气健脾，一取半夏燥湿化痰之功，使“气顺而痰消”脾运得健。

海藻与昆布两药自古以来便是临床最常用于治疗“瘿病”的要药，因两者都富含碘故能软坚散结。对桥本病甲功正常者可辨证选用此两药，甲功异常者应慎用，长期服用应注意监测甲功。

三棱与莪术两者为破血行气之常用药对，均具有破血祛瘀、行气消积之功效。三棱长于破血中之气，莪术善于破气中之血，二药相辅相成共奏破血祛瘀、行气消积之功。

5 含碘中药的使用问题

含碘中药可分为两类，一类为富碘中药，如海藻、昆布等，故甲亢患者不宜用；另一类为适碘中药，如夏枯草、浙贝母、牡蛎、黄药子等。富碘中药可软坚消瘿但不能平亢，适碘中药可消瘿与平亢并举；可酌情选用玄参清热养阴，浙贝母、牛蒡子清热化痰散结，夏枯草泻火解郁散结，龙骨、牡蛎软坚等。

6 典型病案

王某某，女，34岁，2016年5月25日初诊：主诉颈部不适半年,加重伴颜面浮肿1个月。症见颜面及下肢浮肿，伴有周身乏力，畏寒肢冷，便秘，食欲不振，时有胸闷。舌质淡，舌体胖大有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。查甲功FT3∶2.62 pmol/L，FT4∶6.61 pmol/L，TSH:224.44 uIU/ml，TGAB:1209.6 IU/ml， TPOAB>2000.00 IU/ml。中医诊断瘿病(脾肾阳虚兼气郁证)，西医诊断桥本病-甲减期，治宜温补脾肾兼疏肝理气。方药：黄芪30 g，熟地20 g，山茱萸20 g，山药20 g，枸杞子15 g，桂枝15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，人参25 g，茯苓20 g，白术20 g，当归15 g，川芎15 g，焦三仙各10 g，砂仁10 g，炙甘草15 g，香橼15 g，佛手15 g，10剂水煎服；优甲乐每日1片口服，3 d后改为每日1片半口服。2016年6月3日二诊：服药后怕冷乏力症状减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。处方：上方焦三仙改为15 g，加肉桂10 g，15剂水煎服。2016年6月24日三诊：复查甲功FT3∶4.01 pmol/L，FT4:19.20 pmol/L，TSH:1.070 uIU/ml，TGAB:749.70 IU/ml，TPOAB>1300.00 IU/ml。症见便秘，余无不适症状，舌质淡，苔薄白，脉沉。处方：上方加酒大黄7.5 g，10剂水煎服。2016年7月13日四诊：自述无明显临床症状。复查甲功FT3、FT4、TSH 正常，TGAB：58.5 IU/ml，TPOAB：7.05 IU/ml。