周梦圆，骆政杰，胡轩铭，陈朝明△

(1. 南京中医药大学，南京 210029； 2. 南京中医药大学第三附属医院，南京 210001)

雷诺病(Raynaud)为肢端动脉阵发性痉挛，多由遇冷或情绪等应激诱发，以肢端皮肤呈间歇性苍白、紫绀和潮红的改变为主要表现[1]。雷诺现象多由结缔组织病或其他风湿类疾病等继发产生[2]，亦称雷诺综合征。近年来，针灸在风湿免疫病中运用广泛，接受程度高，临床发现针灸治疗雷诺病有较好的疗效。笔者通过推测针灸治疗本病的作用机制，以期对临床及基础研究的深入开展提供思路与参考。

1 病因病机

雷诺病的发病机制尚不明确，有证据表明指端、皮肤血管中α-2肾上腺素能反应的增加与其相关[3-4]。雷诺病属于中医学“寒厥”“寒痹”“脉痹”等范畴，多由先天不足、阳气亏虚、气血乏源而致营卫虚弱、经脉失濡，以及风寒邪气入侵而疾驰所致。正如《素问·厥论篇》：“阳气衰于下，则为寒厥……寒厥何失而然也……阳气衰不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。”《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤。”《儒门事亲》:“营气者……注之于脉，化而为血，以营四末”，皆说明阳气充实，营卫充盛，方可温分肉、营气血而御外邪。

由于不同人群诊断方法以及地理环境等因素各不相同，本病的患病率存在显著差异性，即范围波动在4%～15%之间[5], 其中80%～90%为原发性雷诺病[6]，女性略高于男性。而在我国，南北地域及气候差异较大，患病率北方明显高于南方。目前西医治疗本病以药物为主，如钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂、硝酸甘油等舒张血管平滑肌，或注射肉毒杆菌毒素阻断运动神经和肌肉之间信息传导，若患者出现严重活动性溃疡，内皮素受体拮抗剂舒张局部血管也可发挥一定作用，还可以交感神经切断术阻断神经信息的传导[7]。但药物及侵入性治疗费用高，易产生耐药性以及术后频作等副作用，给患者带来的痛苦不容忽视。

2 针灸治疗的优势及可能机制

近年来，针灸在风湿免疫病中运用广泛，临床疗效较好，接受程度较高。针刺、艾灸、点穴剌激局部穴位具有散寒助阳、行气活血、温通经络、调和营卫之功，增强机体抵御外邪的能力。针灸虽在调节血管、神经、免疫功能紊乱方面体现了优势，但目前其治疗雷诺病的作用机制仍不甚明晰。笔者通过研究近10年的国内外文献，推测其作用机制具体阐释如下。

2.1 抑制交感神经兴奋，平衡自主神经功能

交感神经既为内脏运动神经，又属于自主神经系统，分布遍及头颈部、胸腔脏器和周身的血管、腺体等。交感、副交感神经参与调节各脏器的生理活动，正是二者之间的相互协调、制约，给机体内外环境的动态平衡及生命活动的正常运行提供了至关重要的条件[8]。Thayer J F等[9]认为，自主神经功能紊乱与诸多疾病相关。研究表明，血管周围的自主、感觉神经和血管内皮细胞、平滑肌等参与了血管的舒缩调节，其中胸交感神经过度兴奋可能是引起本病的主要原因[10]。而雷诺病表现正为交感神经的过度兴奋，患者遇冷或情绪紧张时肢端(指、趾)血管收缩出现“苍白-青紫-潮红-正常”周期性变化，且肢端常伴剧痛。

《素问·举痛论篇》：“寒气入经而稽迟……客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”实乃邪实，虚即正虚，故病邪入侵必有正虚之处[11]。本病多为本虚标实，营卫虚衰为本，寒邪侵犯、气血阻滞为标。《素问·至真要大论篇》：“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”故治疗当以针灸交通阴阳，补虚泻实，调和气血。机体遇冷后，交感神经兴奋，静脉壁中平滑肌细胞的α2-肾上腺素能受体被激活，使局部血管过度收缩而致痉挛、疼痛。而针刺可通过多种通路及神经递质刺激中枢、外周神经系统，抑制兴奋的交感神经，协调自主神经的功能，发挥镇痛作用[12-13]。因此，针刺效应可影响中枢、外周、皮肤交感通路的信号传导，调节交感神经的紧张性，进而平衡自主神经系统，恢复机体至正常功能状态[14]。生理状态下，交感神经参与针刺信号的介导、整合和表达；病理状态下，不同针刺“剂量”调整着交感神经电活动及其诱导的生物效应，平衡交感、迷走神经的功能，从而使机体回归稳态[15]。

针灸治疗雷诺病是通过刺激信号上传通路而激活中枢神经系统，大脑中枢神经进行高端信息整合后，调节最后交感传出运动通路(final common sympatheti motor paths)[16]，抑制脑中枢的交感神经节前神经元及传出纤维的传导冲动，从而使其支配的内脏、皮肤、肌肉的血管由收缩转向舒张。同时激活内分泌及体液网络，通过信息反馈传输到四肢痉挛的血管，使血管舒张，组织充血再灌注，血液流速加快，痉挛状态解除，疼痛症状减轻。

2.2 改善微循环，增加血流量

雷诺病患者肢端毛细血管、小动脉多迂曲不畅或不规则，末端血液循环障碍，血流量低，遇冷或情绪刺激后诱发动脉痉挛，末梢循环障碍加重。《诸病源候论》：“夫厥者，逆也……若阳气衰于下，则为寒厥。”人体阳气衰微，血脉凝滞，循行于肢体的气血乏源，寒邪乘虚侵犯，发为厥逆。

针灸可改善微循环，增加肢体循环血流量，通过影响神经、内分泌系统激发循环网络。赵淑华等[17]研究发现，针刺血海可改善一氧化氮(NO)、内皮素的参数水平，客观上证实了血海穴具有活血化瘀、改善微循环之功。张栋[18]等针刺内关穴后发现，大小鱼际和指端血液流速加快、流量增大，电针外关和曲池后，掌侧、指端血液流量和流速亦明显改善，而不针刺组血流状况未明显改变。张蕊等[19]发现，艾灸大椎与神阙可明显扩张微动脉管径，加速血液流动，认为艾灸特定穴位能产生足够的刺激量，对改善局部微循环效佳。另外，不同于非经脉部位，经脉在改善组织的能量代谢及血液循环等方面亦有显效[20-21]。陈铭[22]等通过观察大肠经穴位点与非穴位点针刺后相关组织的氧分压及局部血流灌注量的变化，发现电针能使沿经组织的微循环血流灌注量稍增高，提高组织对血氧的利用率，加速机体能量代谢，从而改善人体的生理功能。

因此，针灸作用于经络腧穴能调节雷诺病患者相应组织的微循环，改善痉挛血管及周围组织血流量，使血流速度加快、微血管管径扩张、血流形态改变等。生理状态下，针灸可维持和调整机体达到最佳的微循环状态。病理状态下，针灸能调节微循环功能障碍，使机体趋于稳态[23]。

2.3 调节血管内皮的舒缩功能

研究发现[24]，当雷诺病患者的血管张力平衡紊乱时，血管内皮产生过度的内皮素-1(ET-1)和内皮生长因子，而NO作为血管舒张的主要介质，因生物利用度降低或分泌减少，最终引起外周血管内皮功能障碍，诱发血管异常收缩。NO、ET-1、内皮生长因子是血管内皮细胞合成不可或缺的血管活性物质，NO拥有舒张血管、阻遏血小板黏附和凝集的功能，ET-1则具有较强的收缩血管、凝集血小板的作用。生理情况下二者相对动态平衡，共同维系血管舒缩状态，而病理状态下，二者动态平衡被破坏，致血管剧烈收缩、内皮损伤。NO和ET-1如人体内2种对立的精微物质，一阴一阳，二者对立制约却又相互协调，共同调节着机体血管的舒缩状态，即阴平阳秘。当阴阳平衡被打破，则致阴阳失衡、邪气入侵的病理状态。

雷诺病患者多因寒邪侵袭，而致“血脉凝泣”“不通则痛”，故治疗上，取穴以阳明经、督脉等气血充盛的经穴为主，而达温阳通脉、散寒消滞、调畅气血之功。针灸具有调节NO、ET-1等血管活性物质，改善血管内皮的舒缩之功。Ye X等[25]观察不同温度艾灸作用于42例高脂血症患者的足三里、神阙穴时，发现艾灸在45 ℃相比38 ℃时可显著降低ET-1、ET-1/NO值，提示前者对调节血脂和保护血管内皮功能更优。Huo Z J等[26]运用电针刺激自发性高血压大鼠的百会、足三里穴，发现内皮细胞NO分泌增加，心肌的循环血量增多，进而促进主动脉重构。亦有研究证实，针刺动脉血管内皮细胞功能受损的高血压患者的足三里、内关穴，可以改善患者的内皮依赖性血管舒张[27]。Yang J J等[28]发现，艾灸可明显降低寒湿瘀阻型原发性痛经患者血浆ET-1水平，提示隔姜灸缓解子宫血管的痉挛，可能与其降低ET-1水平和提高血清NO含量密切相关。肺动脉高压(PH)的特征是肺动脉压升高，肺血管重构和右心室肥大，主要因内皮功能障碍。Pan P等[29]发现，通过电针大鼠肺俞、心俞穴，可防止缺氧诱导的PH，或与电针调节内皮源性血管收缩剂与扩张剂的平衡相关。

诸多研究表明，针灸可调节NO、ET-1两者的平衡关系，改善血管内皮舒缩状态，而雷诺病患者的血管内皮功能障碍，又与NO、ET-1密切相关，故推测针灸调节血管异常收缩、痉挛是通过改善血管内皮的舒缩功能实现的。

2.4 提高机体免疫功能，调节炎症细胞因子

雷诺病与炎症、机体免疫功能密切相关。Mueller M等发现，C反应蛋白、纤维蛋白原和血红蛋白浓度与无结缔组织病的早期雷诺现象患者的全因死亡率相关，推测炎症反应影响铁代谢，抑制红细胞生成，而致其免疫低下、预后不良[30]。其次，炎症细胞因子可诱导内皮功能障碍，而抗炎治疗通常可改善内皮功能[31-33]。内皮细胞微粒可直接诱发内皮细胞应激损伤而产生炎症、凝血，增加血管紧张性[34]。因此，炎症既可引起机体免疫功能低下，又可造成血管内皮功能受损。

通过针灸调节雷诺病患者的免疫功能，加快炎症细胞因子的代谢，调节对冷刺激的主观感觉阈值，减少疼痛[35-36]，修复损伤的内皮细胞，最终使血管恢复到正常的生理状态。《素问·通评虚实论篇》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《金匮要略》：“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，均说明外邪入侵，皆由本气亏虚，强调正气的防御作用。故“正气存内，邪不可干”，治当扶正祛邪，使正气充盛则卫外之力强盛，以达驱散虚邪的目的。既往研究证实，针灸可促使机体产生特异性或非特异性免疫应答，有效调节免疫细胞、分子的功能[37]。同时，针灸在预防及治疗变态反应性疾病、感染性疾病、炎症、肿瘤性疾病等方面的作用不容忽视[38-40]。针灸对机体免疫细胞(包括淋巴细胞、外周血白细胞、单核巨噬细胞、NK细胞等)的数目、活性及功能等均有不同程度的调节作用[39]。因此，通过针灸提升雷诺病患者机体免疫力，激发人体免疫系统，消除炎症细胞因子，调节人体内环境，改善血管舒缩功能，是中医学“扶正祛邪”之道在现代医学中的重要体现。

3 结语

目前中医药对于雷诺病的研究较少，治疗方法较为局限，且作用机制尚不明确。本文结合针灸的作用机制与雷诺病的主要病因，推测针灸治疗雷诺病是通过调控交感神经兴奋、改善肢体微循环、增加血流量、调节血管内皮舒缩功能、提高机体免疫力、调节炎症细胞因子等途径，为临床开展针灸治疗雷诺病提供理论参考，利于针灸循证医学的发展。

人体神经、内分泌、循环、免疫系统之间相互协调与影响，从而对机体的免疫功能产生综合、整体和反馈的调节作用，由此构成了一张神经-内分泌-循环-免疫的调节网络。但针灸作用的靶点，如何启动调节作用及通过哪些信号传导通路发挥作用等问题均有待进一步的基础研究挖掘。

据文献研究可知，针灸治疗本病多为经验、个案，缺乏大样本、多中心的临床观察试验类及基础研究类文献，证据等级相对较低。有鉴于此，为推动相关研究的发展，深入探讨针灸治疗本病的机制，可从以下方向进行完善。进行大样本、多中心、随机对照试验，科学地评价针灸对雷诺病的临床疗效。分析点穴、针刺、温灸等不同操作或同一操作不同刺激量对患者肢端血流量、流速的影响及疗效的差异性。通过临床试验、动物实验剖析针灸治疗的生物学机制：从神经、内分泌、循环、免疫等领域深入研究，借助免疫学、神经生物学、血液流变学等先进手段对其进行深入研究，结合动物实验从针刺调节心率变异性角度，分析针刺对患者自主神经功能的调节作用，将已有成果、已得结论进行有机整合，从单因素到多因素，以点带面地归纳总结针灸治疗本病的网络式作用机制。