赵 静，柏力萄，王丹玮，魏 璠，郑慧娟，陈舒雅，孙伯菊，魏军平

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，并根据甲状腺功能检查是否伴有TT4、FT4水平的升高而分为临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothyroidism，简称亚甲减)[1]。近年来甲减患病率逐年增加，据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查,以TSH>4.2mIU/L为诊断切点,甲减患病率高达17.8%(其中临床甲减与亚甲减患病率分别为1.1%、16.7%)[2]。中医药以多样化诊疗方法且可前期干预，改善患者体质，调节免疫功能，减轻症状，使部分患者免于甲状腺素终身替代治疗而逐渐得到重视。中医体质学说的发展进一步丰富了中医临床诊疗体系，为甲减的中医诊治提供了新的思路。导师魏军平教授从事中医临床、科研工作30余年，在中西医结合诊疗甲减方面积累了丰富的经验，创造性地将辨体、辨病、辨证相结合的三辨诊疗模式(简称三辨模式)运用于甲减的诊治，临床疗效良好。现将其运用三辨模式在诊治甲减的临床经验总结如下。

1 三辨模式

“三辨模式”即辨体、辨病、辨证相结合的临床诊疗模式，是以体质、疾病、证候三者之间相互关系为前提,以“体病相关”“体质可调”理论为依据,以辨体论治为核心的临床诊疗体系。辨体-辨病-辨证的诊疗思想蕴藏于几千年来中医学基础理论的诞生与发展过程中，并作为独立的中医诊疗模式由王琦教授明确提出，现代医家将其进一步拓展运用于慢性心肺疾病、妇科疾病、精神心理疾病等多个领域。一般其应用的基本思路首先是辨病，把握疾病的主要病机，制定主方并配合专药，同时进行辨证及辨体，结合患者证候特点及体质特征进行药味加减;其次待病情缓解后，逐渐转向以辨体为主，结合辨证、辨病，巩固疗效，调养将息[3]。甲减起病隐匿，早期多无畏寒、乏力、嗜睡、记忆力减退、体质量增加、便秘等典型症状，常为体检或偶然发现，或疾病发展至后期上述症状逐渐凸显而为患者及医生所重视，临床诊断依赖甲状腺功能检查。甲减的中医论治往往根据其临床症状进行相应分型，对早期甲减症状不典型者可能存在无证可辨的情况，而三辨模式从疾病与人体两个不同方面着手，将辨体质的概念融入辨病、辨证论治之中，可在一定程度上弥补辨病、辨证论治的不足，指导临床诊疗。

2 三辨模式在甲状腺功能减退症诊断中应用

2.1 辨病

即辨疾病，是对全过程的病例特点与规律的辨识,具体包括对西医病名与中医病名的辨别。首先根据患者的临床表现、甲状腺功能检查，结合甲状腺超声检查确定甲减的西医诊断。甲减发病隐匿,病程较长,症状主要以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的患者早期可无特异症状。典型症状包括畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体质量增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕等，体征可见表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、颜面和(或) 眼睑水肿、唇厚舌大、皮肤干燥、脱屑、皮温低、毛发稀疏干燥、脉率缓慢、胫前黏液性水肿等一系列全身表现，结合实验室检查甲状腺功能确定甲减诊断。原发性甲减血清TSH增高，FT4降低或正常，中枢性甲减TSH减低或正常，FT4减低，甲状腺激素抵抗综合征可出现TSH增高，FT4升高[1]。魏军平认为，甲减属于中医学瘿病、虚劳、梅核气等范畴，对于临床具备倦怠乏力、畏寒肢冷、纳呆便秘、颜面下肢水肿甚则昏迷、脉迟等典型主症，伴或不伴颈前肿大，或无典型症状、仅有上述甲减的甲状腺功能异常表现者，均可以“瘿劳”作为其中医病名。

2.2 辨体

即辨体质，是根据体质状态与特点寻求发病与治疗的规律。通过中医望闻问切的四诊方法，结合“中医体质分类与判定标准(ZYYXH/T157-2009)”[4]，运用《中医体质分类与判定表》对甲状腺功能减退症患者进行体质判定，测定其属于何种体质。根据本课题组前期研究及相关文献报道，甲减的体质学分布有一定的规律性，常见体质类型主要包括气郁质、气虚质和阳虚质3种[5-7]。

气郁质为亚甲减阶段重要的体质类型，也多见于临床甲减病程早期，相应症状常贯穿于疾病全程。神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为其主要特征，形体特征表现为体型瘦者为多，常见神情抑郁,情感脆弱,烦闷不乐,舌淡红,苔薄白,脉弦。心理特征方面常有性格内向不稳定、敏感多虑等。对外界环境适应能力常表现为对精神刺激适应能力较差，难以适应阴雨天气等。

气虚质总体特征为元气不足,以疲乏、气短、自汗等气虚表现，其形体特征为肌肉松软不实。具体症状可表现为平素语音低弱,气短懒言,容易疲乏,精神不振,易出汗,舌淡红,舌边有齿痕,脉弱。心理特征表现性格内向,不喜冒险。对外界环境适应能力常表现为不能耐受风、寒、暑、湿等邪。

阳虚质以阳气不足、畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征，形体特征为肌肉松软不实。具体表现为平素畏冷,手足不温,喜热饮食,精神不振,舌淡胖嫩,脉沉迟。心理特征性格多为沉静、内向，易患痰饮、肿胀、泄泻等病症，感邪易从寒化。对外界环境适应能力表现为耐夏不耐冬，易感风、寒、湿邪。

2.3 辨证

即辨证候，是对疾病某一阶段病理特点与规律的认识。结合患者目前症状、体征，运用中医四诊方法分析患者所处疾病阶段进而辨明证候类型。魏军平认为甲减病情复杂多变，病机特点由实到虚、虚实夹杂亦不少见，参考病程可分为肝郁脾虚、痰气交阻，阳气不足、脾气虚衰，阳气不足、肾气虚衰三大基本证型[8]。疾病早期，肝郁脾虚、痰气交阻，症见心烦易怒、情绪波动明显，善太息，咽部异物感，两胁胀闷不适，或眼睑、双下肢水肿，或月经量少，大便或干或溏，舌质淡，苔薄白，脉弦细或缓。疾病中期，阳气不足、脾气虚衰，可见精神萎靡，表情呆滞，头昏嗜睡，畏寒肢冷，或发作性手足软弱无力，甚至动弹不得，眼睑、双下肢浮肿，纳差腹胀，大便稀溏或便秘，舌淡偏胖，或舌有齿痕，苔白腻，脉沉细。疾病后期，发展为阳气不足、肾气虚衰证，症见畏寒肢冷，心悸怔忡，周身水肿，神疲气短，腰膝无力，记忆力减退，反应迟钝，耳鸣耳聋，男子阳痿，女子闭经，脱发明显，小便清长，大便或溏或秘，舌淡胖齿痕、脉细弱。

3 三辨模式在甲状腺功能减退症治疗中应用

三辨模式的核心在于将辨体与辨病、辨证相结合进行论治。正确的辨病是辨体及辨证的前提，辨体是辨病、辨证的基础，辨证则是选方用药的关键所在，应注意将三者有机结合。在对甲减患者准确辨病的基础上，在甲减症状及体征明显的阶段，以辨证论治为主兼以调体，症状基本缓解后转以调理偏颇体质为主，从而在疾病诊疗全程发挥中医个体化优势，达到改善症状、调整体质进而防治甲减的目的。

3.1 辨病论治

原发性甲减的西医治疗以甲状腺激素替代为主，甲状腺激素从中医角度阐释当属补阳药范畴，其性温热，可补助一身之元阳、温煦各脏腑，从而消除或改善全身阳虚等症状。甲减的基本病机为阴阳失调，前期肝郁脾虚，中后期则多进展成以脾肾阳虚证为主。因此，亚甲减阶段以肝郁脾虚证表现为主者，可以逍遥散为基础方疏肝健脾，防止木郁克土。临床甲减阶段，中气继续耗损进展为脾肾阳虚症状明显者，可以肾气丸为基础方应用，并随证加减，以图微微生火以生肾气，达温补元阳之效。同时结合现代药理学研究成果，常在处方中加入紫河车、刺五加、巴戟天等益气温阳药物，从而调整垂体-甲状腺轴，改善甲减临床症状[9-11]。

3.2 辨体论治

对气郁质患者进行调理，可在疾病早期改善症状，调节免疫，进而可能延缓亚甲减向临床甲减的转化。气郁质的调理可从中药、运动、情志等方面综合进行。单纯气郁质可以疏肝理气之四逆散化裁，如兼脾虚而见食少、腹胀、便溏者，可以逍遥散为基础方加减，兼咽部不适、异物感、两胁肋胀闷不适属痰气交阻者，可以半夏厚朴汤化裁运用。运动方面，应指导气郁质患者适当进行户外运动，合理宣泄情绪，舒缓压力，将有助于改善气郁体质。

气虚质也是甲减的常见体质类型之一，体质调理可从中药、生活、情志等方面综合进行，可以健脾益气为主，方选四君子汤、补中益气汤为基础方，并视其兼夹证进行加减。生活方面，应引导气虚质患者合理起居，做到“起居有常，不妄作劳”。情志调摄应注意避免过思过悲、过度劳神，保持思想清净，内无思虑之患，必然神满气足。

阳虚质是甲减中后期的常见体质类型，体质调理可从中药、艾灸、起居、情志等方面综合进行。中药调体当以温补肾阳为主，可选金匮肾气丸、右归丸以补益肾阳。灸法干预阳虚质甲减患者常有满意疗效，可选取关元、气海、命门、肾俞、足三里、神阙等穴位施灸。起居方面应嘱患者避寒就温、避免熬夜、节欲保精，适当进行日光浴以长养阳气。心理调摄方面应嘱其注意培养开朗乐观的心态，保持愉悦心情。

3.3 辨证论治

魏军平于临床辨治甲减时，将其分为肝郁脾虚、痰气交阻，阳气不足、脾气虚衰，阳气不足、肾气虚衰三大基本证型，并可有水湿、痰饮、瘀血等兼夹证。肝郁脾虚、痰气交阻证多见于病程初期，治当疏肝健脾、理气化痰，方用逍遥散加减；对于合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎而见咽部不适、异物感，或伴胸胁满闷、痰气交阻证候明显者，可以半夏厚朴汤为基础方化裁；对于临床症状较轻且仅有心烦易怒、情绪波动、两胁胀闷脉弦者，以小剂量四逆散以调肝理脾，缓缓图之。疾病中期，阳气不足、脾气虚衰常兼水湿停滞者，治宜温中健脾、理气除湿，方用补中益气汤为基础方，酌加温补脾肾之补骨脂、益智仁、菟丝子等以复脾阳，并安未受邪之地；若兼脾虚湿盛、颜面肢体水肿者，可以参苓白术散配伍泽泻、薏苡仁以健脾利湿。疾病后期多见阳气不足、肾气虚衰证，治宜温肾助阳、化气利水，方用桂附地黄汤合真武汤加减；若伴胫前黏液性水肿见局部皮肤粗糙、肌肤甲错、口唇紫暗等瘀水互结者，可加泽兰、牛膝、丹参、红花等以活血利水；兼声音嘶哑、失声者，可仿地黄饮子之意，配伍巴戟天、肉苁蓉、五味子、菖蒲、远志等以滋肾化痰开窍。

4 结语

三辨模式是将辨体、辨病、辨证进行有机结合的综合诊疗模式，通过把握患者体质、疾病、证候的内在联系，从综合角度论治以达到治疗及预防疾病的目的。魏军平结合甲减的临床特点，将三辨模式灵活运用于甲减的中医诊疗中，有助于拓宽甲减中医诊疗思维，丰富中医诊疗体系，有待临床进一步验证推广。