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从《竹林女科证治》看胎动不安中医诊疗理论框架❋

2019-01-10陈子殊睿傅海燕

中国中医基础医学杂志 2019年9期
关键词:安胎胎动白芍

陈子殊睿,傅海燕

(辽宁中医药大学,沈阳 110847)

《竹林女科证治》为浙江竹林寺僧人所撰,于1883年首次梓行[1]。全书从调经、安胎、保产、求嗣4个方面,论述了120种妇科疾病的证治。因其辨证精确,立法简明实用,便于临床,所以流传较广。书中胎动不安的证治可分为胎寒不安、胎热不安、胎虚不安、胎实不安以及跌仆伤胎5种,基本涵盖了古代医家对本病的诊治认识。本文系统梳理其因机证治理论源流,探讨胎动不安的中医诊疗理论框架。

1 胎寒不安

妇人怀妊,气血翕聚于胞宫以养胎元,胞宫本当温和,若将息失宜、寒扰胞宫则胎动不安。胎寒所致胎动不安最早可见于《圣济总录·妊娠胎动》:“治妊娠腹中冷,胎不安。当归饮方”,后世少有相关论述。本书中胎寒不安又可分为实寒和虚寒2种。

1.1 实寒

《竹林女科证治·胎寒》载:“妊娠不守禁忌,纵恣口腹,过食生冷瓜果及当风取凉,以致胎冷不安,胸腹胀痛,肠中虚鸣,四肢拘急,泻泄欲绝,名曰胎寒。宜安胎和气饮。”由于贪凉取冷,寒折阳气。寒气凝滞故腹胀拘急,寒伤里阳故肠鸣泻泄,寒扰胞宫故胎动不安。其方以白术、陈皮、良姜、木香、生姜散寒和气以治本,诃子、白芍止痛泻以治标,炙甘草、陈米略补气液之伤,使寒去气和,其胎自安。

1.2 虚寒

《竹林女科证治·胎寒不安》中载:“胎寒之证,或吞酸吐酸,或呕恶胀满,或喜热畏凉,或下寒泄泻,或脉多沉细,而胎有不安者,宜温胃饮、理阴煎加减主之。”虚寒多因劳伤久病,素禀不足。寒郁化酸故可见吞酸吐酸;脾胃虚寒难以磨运水谷、分清化浊,故食后腹胀欲呕,便溏泻泄;阳虚难以固卫故喜热畏凉;气不足故脉沉,血不足故脉细;胞中阴寒故胎动不安。其方以温胃饮与理阴煎温补散寒,前者以人参、白术为主药兼用干姜,温补气以散寒;后者以熟地、当归为主药兼用干姜,温补血以散寒。

2 胎热不安

热扰胞宫可致胎动不安。本书中胎热不安可分为阴虚内热和实热两类。

2.1 阴虚内热

阴虚内热所致胎动不安,最早见于《外台秘要·动胎腰腹痛方》:“《小品方》苎根汤,疗劳损动胎,腹痛去血,胎动向下方。”其方为苎麻根、生地(各二两)、当归、芍药、阿胶、炙甘草(各一两)。以苎麻根甘寒之品凉血安胎为君,以生地甘凉之品为臣,佐以芍药、阿胶等凉血养血安胎。以方测证,可知病机为阴虚内热。至明清时期医家明确指出了阴虚内热可导致胎动不安。如徐大椿的《女科指要·胎动不安》中言:“妊娠肝肾两虚,阴血不足,冲任为虚热内迫而胎失所养,故胎动不安。”《竹林女科证治·胎热不安》中记述了阴虚内热所致胎动不安的证治:“胎热之证,必多烦热,或渴,或燥,或上下不清,或漏血、溺赤,或六脉滑数。而胎有不安者,宜凉胎饮、保阴煎。”此多为温热病后,或生活情志等因素,导致阴液亏虚、阳失潜藏,阴液不足无以上承故口渴,心液不足虚火扰动故烦躁,虚热迫血妄行故胎漏溺血,热鼓气血故脉滑数,虚火扰动胞宫故胎动不安,方用保阴煎与凉胎饮以养阴降火。凉胎饮用生地、白芍、黄芩养阴凉血为主;保阴煎用熟地、山药、续断补肾,生地、白芍、黄芩、黄柏清热凉血,有凉有补。

2.2 实热

实热内盛的成因有外感热邪与过食辛热。早在《诸病源候论·妊娠胎动候》中就指出,外感热邪可以导致胎动不安:“胎动不安者,多因劳役气力,或触冒冷热,或饮食不适,或居处失宜。”《竹林女科证治·火热侵胎》中记载了外热所致胎动不安的证治:“妊娠病热熏灼,其胎烦躁不安,宜十圣散。若发斑变黑,小便如血,胎动不安,气急欲绝,宜青黛豆豉汤。若遇内外热侵胎,宜伏龙肝散,护胎法。”感受热邪,正邪相争,热邪鼓动气血,以致血热而胎受熏灼,故而胎动不安。若热邪在气分,则可见发热、咽干、口干、心烦;若热邪深入营血,则可见到发斑、尿血。书中对轻者用十圣散治疗,其方药皆为补养之味。明·万全《广嗣纪要·胎动不安》中载:“如因母疾病,气衰血少,不能护养其胎,以致不安者,宜十圣散主之。”两方药味正同,故十圣散当以治疗气血不足所致胎动不安为宜。本书中当有误。对热入营血者,用青黛豆豉汤清透营热。其方以青黛、栀子、黄芩、生地、石膏清解热邪,以升麻、豆豉、葱白、杏仁透散热邪。

过食辛热可致胎动不安,最早见于《广嗣纪要·胎动不安》:“或因误食辛热,触动胎气者。”《竹林女科证治·胎气攻心》中载:“妊娠过食辛热毒物,热积胎中,以致胎儿不安,手足乱动,上攻心胞,母多痛苦。宜调中和气饮,胜红丸。”因过食辛辣积以成热,热扰胞宫故而胎动不安。其方调中和气饮以大黄、石膏清泻火热为君,以槟榔、枳壳、柴胡、黄芩、知母、黄连、黄柏为辅,疏气泻火。胜红丸以百草霜清热为君,以红花子、葱行散气血。

3 胎虚不安

虚则胎元失养,可致胎动不安。《妇人大全良方》最早提出冲任经虚可使胎儿禀受不足导致胎动不安。后世医家多从气血不足与脾肾亏虚论述病机,如徐灵胎言:“妊娠气血大亏,不能滋荣胎息,故胎动不安,是胎动因于气血大亏焉。”(《女科指要·胎动不安》)《竹林女科证治》中从心脾气虚、肝肾血虚、脾肾气虚和气血俱虚四方面记述了胎虚不安的病机治法:“胎气有虚而不安者,最费调停,要皆以胎元饮为主。若心脾气虚者,宜逍遥饮,归脾汤。若肝肾血虚者,宜左归饮、固阴煎。若脾肾气虚而兼带浊者,宜秘元煎、菟丝煎。若气血俱虚者,宜八珍汤、十全大补汤(《竹林女科证治·胎虚不安》)。”劳伤久病等因素都可导致脏腑气血的虚损。气血是维持生命活动的精微物质,脏腑是生成、贮藏、传运气血的基本器官,气血和脏腑的亏虚都可导致胎元失养,因而胎动不安。其症多见外形瘦薄,神疲不振。若心脾气虚应多见心悸短气,身重乏力,饮食减少,食后腹胀,大便溏薄,脉细弱无力;若肝肾血虚应多见腰膝酸软,头晕耳鸣,脉关尺部细弱或弦涩;脾肾气虚是有虚象兼见带下多而白浊。用胎元饮为通治之方,其方以人参、白术、当归、白芍、熟地、杜仲、炙甘草补气血益肾元,用陈皮以防壅滞。

4 胎实不安

气机郁滞和逆上,可使气血失和,胎元失养,导致胎实不安。《妇人大全良方·胎动不安方论》载:“有喜怒不常,气宇不舒,伤于心肝,触动血脉,冲任经虚……如此皆令胎动不安也。”为最早的有关胎实不安的记载,后世多持此论。《竹林女科证治》中胎实不安病机有食滞、肝气郁滞、肝火和脾肺气滞4种。《竹林女科证治·胎实不安》中载:“胎实而不安者,惟其素本不虚,而或多郁滞者有之,治宜开之、导之……食滞胀满者,小中和饮。肝气滞逆肿满者,解肝煎。怒动肝火者,化肝煎。脾肺气滞上攻作痛者,紫苏饮。”饮食情志等因素可导致气血失和,壅滞不通,令胎元失于润养,故而胎动不安。治以开郁导滞,气血和而胎自安。如饮食过度则宿食停滞,中气不行,胀满难消,方用小和中饮,以陈皮、茯苓、山楂、扁豆为主药和中消食;情志不舒则肝气不畅,气结于肝之部位则胁肋胀满,用解肝煎,以陈皮、半夏、厚朴、苏叶、白芍为主药理气解郁;大怒则气逆满于上,以致面赤脑满,既有气血上逆之象,又有火象,用化肝煎,以青皮、陈皮、白芍、栀子为主药破气泻火;脾胃气滞则胸膈胀痛用紫苏饮,以大腹皮、苏叶、川芎、白芍为主药活血行气以止痛。

5 跌扑动胎

跌扑外力损伤胎元血络,亦令胎动不安。跌扑所致胎动最早可见于《外台秘要·顿仆胎动方》:“《集验》疗妊娠二三月上至七八月,顿仆失踞,胎动不安,伤损腰腹,痛欲死。”《竹林女科证治·跌仆伤胎》中论述了跌扑动胎的证治:“妊娠跌扑闪挫,以致胎动不安,宜胶艾丸。若顿仆胎动,腹痛下血,宜良方胶艾汤。未应,用八珍汤加阿胶、艾叶各一钱……若从高坠下,胎动下血,腹痛不可忍,宜救急散或独圣散,甚则佛手散。”跌扑闪挫等外力触动,损伤胎元血络,故而腹痛下血,胎动不安。轻者仅见胎动用胶艾丸,方为四物汤加阿胶、艾叶、炙甘草、姜、枣;重者兼见胎动腹痛下血,用良方胶艾汤,方为阿胶、艾叶。《证类本草·艾叶》中言艾叶“能止崩血,安胎,止腹痛”。《神农本草经·阿胶》中言阿胶可主“女子下血,安胎”。两方都以养血止血安胎为治法。

6 结语

《竹林女科证治》中胎动不安的因机证治诊疗理论框架,可整理为胎寒不安、胎热不安、胎虚不安、胎实不安以及跌仆伤胎5种,条理清晰,内容丰富,继承了前代医家的经验并有所补充。比照国家标准《中医妇科常见病诊疗指南》[2]中胎动不安肾虚证、气血虚弱证、血热证、跌仆伤胎证(血瘀证)四个证型,发现现代的肾虚证大体同于《竹林女科证治》中的肝肾血虚证,气血虚弱证基本同于本书中的气血虚弱证、心脾气虚证。现代的血热证同于本书的阴虚内热证,现代的跌仆伤胎证与本书跌仆伤胎证相同。另外现代血瘀证多指宿有癥瘕(子宫肌瘤)而见胎动腹痛下血。癥瘕胎动出自《金匮要略》,后世妇科医书言胎动者均罕言及,本书亦未言及。《竹林女科证治》中的胎实不安与胎寒不安则为现代妇科书籍所略。

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