王静雅 戴志俊 汪凌云 邹林兵 张芳芳 张奕 朱健生

近年来，不孕症已成为困扰许多夫妇的世界性问题。自第一例试管婴儿诞生以来，人类辅助生殖技术(ART)是目前治疗不孕症最有效的方法。辅助生殖技术包括人工授精和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技术。随着促排卵及IVF等技术的进步，治疗后的临床妊娠率不断提高，但出生率相对较低。究其原因，ART治疗后较高的妊娠丢失率是影响成功率的重要原因。妊娠丢失是指整个妊娠周期的妊娠自然终止,包括生化妊娠、胚胎停育、自然流产、死胎[1]。由于辅助生殖有较为严密的监测机制和随访制度，可以发现极早期的妊娠即生化妊娠，此种妊娠是通过血或βHCG尿检测出来，而超声下尚未见孕囊。目前流产率的统计仅指临床流产，即超声下可见孕囊的妊娠流产[2]。分析妊娠丢失发生的相关因素对改善ART治疗的不良妊娠结局以及提高成功率都具有重要的意义。

资料与方法

1.资料来源：回顾性分析2014年1月—2017年12月在我中心行IVF-ET和ICSI(卵胞质内单精子注射)治疗并获得妊娠的1169个周期的临床资料。其中年龄20～47岁，平均(30.6±4.7)岁。根据不同的妊娠结局分为：分娩组(823个周期)，平均年龄(29.9±4.3)岁)；妊娠丢失组(346个周期)，平均年龄(31.4±4.9)岁，包括生化妊娠、自然流产、死胎)。比较两组患者的BMI、PRL、AMH水平之间的妊娠丢失率，以及年龄、不孕类型、周期类型、受精方式、移植胚胎发育天数、有无既往自然流产史等因素的妊娠丢失率的差异。

2.相关定义：生化妊娠指在胚胎移植后14 d尿HCG阳性，但超声检查未见孕囊；自然流产为超声下可见孕囊但妊娠不足28周或体重不足1 kg而终止妊娠者。

结果

1.ART治疗后的妊娠丢失情况

在本研究的1 169个妊娠周期里，妊娠丢失率为29.6%，其中生化妊娠率为12.7%，自然流产率为16.9%。分娩组和妊娠丢失组的BMI、AMH水平差异无统计学意义。而妊娠丢失组的PRL水平高于分娩组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.妊娠丢失相关因素的分析

女方年龄<35岁组妊娠丢失率为26.9%，女方年龄≥35岁组妊娠丢失率为40.2%，两组间的差异具有统计学意义(P<0.05)。在女方年龄<35岁中，根据男方年龄分组：男方年龄≤40岁的妊娠丢失率为25.9%，男方年龄>40岁的妊娠丢失率为44.2%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

在不孕类型分组中，继发不孕组妊娠丢失率显著高于原发不孕组，差异有统计学意义(P<0.05)。在ART不同的治疗方式中，鲜胚移植妊娠组与冻胚移植妊娠组之间的妊娠丢失率差异无统计学意义；IVF受精组与ICSI受精组之间妊娠丢失率差异无统计学意义；Day3天卵裂胚胎组与Day5天囊胚组之间的妊娠丢失率差异无统计学意义。

根据ART治疗的患者有无既往自然流产史分组，结果显示既往有自然流产史的患者妊娠丢失率明显高于无自然流产史患者。见表2。

表1 分娩组与妊娠丢失组基本情况比较

注：两组比较，*P<0.05

表2 妇女相关因素与妊娠丢失的关系

注：两组比较，*P<0.05；#女方<35岁时对男方年龄进行分组比较

讨论

自然流产是辅助生殖治疗甚至自然妊娠过程中最常见的并发症[3]。早期妊娠丢失主要包括生化妊娠和自然流产。有研究报道，ART治疗后的妊娠丢失率高于自然妊娠[4]。可能由于ART治疗后对患者后续妊娠情况进行严密的随访登记，容易发现极早期的妊娠丢失即生化妊娠。

1.年龄与妊娠丢失率

随着国家“二孩”政策的开放，辅助生殖中心高龄患者的比例大幅提高。就生殖能力而言，女性年龄≥35周岁属于高龄孕妇或产妇[5]。高龄患者辅助生殖治疗后妊娠率低下，而且妊娠后丢失率也较低龄患者高。本研究对我中心1 169个IVF-ET周期回顾性分析的结果显示，女方年龄≥35岁比年龄<35岁的患者妊娠丢失率高，差异有统计学意义。究其原因，首先高龄患者卵巢功能退化[6]，以及内分泌改变引起多种激素水平的异常，影响卵子生成的数量和质量。其次，高龄患者体内过氧化物如氧自由基(ROS)升高，卵子在减数分裂过程中容易发生重组、错配、纺锤体着丝粒异常以及线粒体减少等，引起卵子非整倍体率增高，进而导致胚胎染色体异常，从而发生早期妊娠丢失。此外，有研究表明卵子对男方精子异常有一定的修复作用，高龄患者卵子对精子的修复能力降低，从而增加了胚胎非整倍体率，加大了妊娠丢失的风险[7]。

女方年龄是影响辅助生殖妊娠结局的重要因素，而男方年龄对妊娠结局的研究还比较少。有研究表明，男方年龄>40岁是影响妊娠的一个重要危险因素[8-9]。本研究还对周期中女方年龄<35岁的患者，根据男方年龄进行再分组，发现男方年龄>40岁较年龄≤40岁的患者妊娠丢失率高，差异具有统计学意义。较高的妊娠丢失率可能与高龄男性精子DNA异常相关，影响机制有待于后续研究。

2.基础内分泌与妊娠丢失率

本研究根据移植周期的妊娠结局分为妊娠丢失组和分娩组，分别对两组患者的BMI、PRL及AMH水平进行比较分析，结果显示两组的BMI、AMH水平差异无统计学意义。有研究表明ART治疗后的流产率与BMI相关，肥胖是影响不良妊娠结局的独立危险因素[2,10]。而本研究结果中BMI对不同妊娠结局的影响差异无统计学意义。而妊娠丢失组的PRL水平显著高于分娩组，差异有统计学意义。有研究表明，PRL水平与妊娠期间的黄体功能以及免疫调节相关，较高的PRL水平可导致黄体功能不全，以及免疫细胞活性增高，二者均可导致妊娠丢失[11-12]。

3.不孕类型与妊娠丢失

在对本研究1 169个周期妊娠结局分析中，继发不孕的患者妊娠丢失率显著高于原发不孕患者。有学者[13-14]研究表明原发不孕与继发不孕间的妊娠丢失率差异无统计学意义。这与本研究的结果相悖，可能与继发不孕患者既往的不良妊娠史以及导致继发不孕的原因相关。对于原发和继发不孕类型的分类以及影响机制分析有待于进一步研究。

4.ART治疗方式与妊娠丢失率

IVF-ET是目前ART治疗不孕不育的重要手段[15]。随着辅助生殖技术的发展，冻融胚胎移植(FET)周期占妊娠周期的比例越来越大[16-17]。随着冷冻技术的提高，冻胚的复苏率、移植后的妊娠率都得到大幅提高。本研究对比新鲜胚胎与冷冻胚胎移植后的妊娠丢失情况，发现二者妊娠丢失率并无显著差异。ICSI主要用于严重的男方因素导致的不孕、IVF前次受精失败以及透明带异常的患者[18]。有研究表明，ICSI增加妊娠丢失的风险，但也有学者研究显示ICSI治疗周期与IVF周期之间的生化妊娠及流产率差异无统计学意义[1]。近年来，随着胚胎培养技术进一步提高并且趋于标准化，囊胚形成率也逐渐提高，妊娠率得到进一步提高[18]。本研究对移植胚胎的来源进行对比分析，发现卵裂期胚胎移植与囊胚移植之间妊娠丢失率相当。总之，根据本研究的结果，在IVF-ET周期中，以上治疗方式对妊娠丢失的影响并无显著差异。

5.既往自然流产史与妊娠丢失

自然流产是指妊娠不足28周，胎儿体重不足1 kg，胚胎或胎儿因某种原因脱离母体而排出者；如流产发生在妊娠 12周以前称为早期流产，发生在 12周以后称为晚期流产[19]。本研究资料显示既往有1次及以上自然流产史的患者较无自然流产史的患者妊娠丢失率高。究其原因，可能与反复人工或药物流产对子宫内膜的损伤有关[4,13]；以及导致自然流产的免疫性因素[19]、孕妇机体的高凝状态等因素相关[20]。此外，有研究表明自然流产约59.7% 至64.1%都由胚胎染色体异常导致[3]，而10%流产的胚胎染色体异常来源于双亲的染色体异常[21]。因此，对于既往有流产史的患者在辅助生殖过程中应尽量减少其妊娠丢失的可能性，如改善子宫内膜、凝血功能、降低导致妊娠丢失的风险因素。对于父母双方染色体异常患者，可在妊娠后进行产前筛查或者条件允许的条件下选择胚胎植入前遗传学诊断或筛查(PGD或PGS)。

总之，IVF-ET治疗后妊娠丢失的发生有多方面因素影响，本研究从患者年龄、不孕类型、基础内分泌、既往妊娠史以及IVF治疗方式等多方面进行分析，发现年龄是影响妊娠丢失的主要因素，其他还包括PRL、不孕类型、既往妊娠史。但本研究还有很多不充分之处，有待进一步的拓展研究。