赵晨凯 胡俊梅 冀云鹏 王文丽 王晓琴 马超 王宇石

WHO 2012年《全球早产儿报告》中指出，2005年—2012年早产儿发生率由9.6%上升至11.1%，我国早产儿人数排全球第二位[1]，目前早产或低出生体重死亡是5岁以下儿童死亡的主要原因，在全球范围内，每年约有1 500万早产婴儿，超过100万因早产死亡。早产儿常患有各种疾病，并伴随终生，如脑瘫、视力和听力丧失以及智力残疾等，有文献对早产儿临床结局进行分析，结果显示其中66.7%的死亡病例为社会因素、一般治疗后死亡或因担心出现远期问题放弃治疗后死亡[2]。早产儿大多伴随低出生体重，低出生体重也会增加婴儿夭折或致病的风险。本研究将根据内蒙古地区2012年—2016年早产或低出生体重儿死亡数据，分析内蒙古城区、农区、牧区及半牧区等不同地域内的早产儿或低出生体重儿死亡的影响因素，据此提出干预措施，将防控工作前移，减少早产及低出生体重儿死亡的发生，达到一级预防的目的。

资料与方法

1.资料：数据来源于内蒙古自治区2012年—2016年5岁以下儿童死亡调查表及妇幼卫生年报表，调查对象为内蒙古自治区户籍和非户籍人口(常住和暂住)中的所有早产或低出生体重婴儿。

2.方法：采用全面调查的方法，收集内蒙古自治区103个市(区)县(旗)的5岁以下儿童死亡中早产或低出生体重死亡调查资料，利用妇幼卫生三级网络的信息管理体系，城区采用：社区卫生服务站—社区卫生服务中心—区，农村采用：村(嘎查)—乡镇(苏木)—县(旗)的上报流程，由各级妇幼人员每季度按时、准确上报儿童死亡报告卡与报表。

3.指标定义：按照世界卫生组织对早产的定义[3]，早产儿分为极早产儿、早期早产儿、中度至轻度早产儿。极早产儿指胎龄不足28周出生的活婴儿；早期早产儿指孕28周及以上、未满32周出生的活婴儿；中度至轻度早产儿指孕32周及以上、未满37周出生的活婴儿。低出生体重儿指出生一小时内测量体重<2 500克的新生儿，体重<1 500克且≥1 000克为极低出生体重儿，<1 000克为超低出生体重儿。

4.质量控制：根据《内蒙古自治区妇幼卫生主要数据质量检查方案》要求对调查数据进行质量检查，每年分级开展5岁以下儿童死亡数据漏报调查，通过系统内相关数据核实以及与公安局、民政局、统计局及疾病控制中心等部门的多源数据核对，保证数据的真实、准确，同时对死亡卡信息进行有效性和逻辑性核对。死因诊断疾病名称参考《诸福棠实用儿科学》，儿童死因分类采用国际疾病分类(ICD-10)[4]。

结果

1.早产或低出生体重发生及死亡情况

内蒙古地区婴儿低出生体重发生率由2012年1.9%上升至2016年2.7%，各区数据详见表1。其中牧区及半牧区上升幅度明显，分别上升了58.2%和37.2%。全区早产率由2014年1.8%上升至2016年2.6%，各区数据详见表2。牧区及半牧区上升幅度分别为55.7%、56.4%，远高于城区(33.3%)及农区(20.3%)。调查期间，全区婴儿死亡6 191例，死亡率为5.6%。早产或低出生体重死亡1 604例，其中早产儿1 503例，低出生体重儿1 486例。早产或低出生体重死亡占婴儿死亡的25.9%(1 604/6 191)，新生儿死亡中早产或低出生体重死亡占32.1%(1 532/4 771)。

表1 不同地域低出生体重发生率(%)

表2 不同地域早产发生率(%)

2.早产儿出生胎龄构成

我区1503例早产儿死亡中轻度早产儿死亡606例，早期早产儿死亡833例，极早产儿死亡64例，构成比分别为40.3%、55.4%、4.3%，早产儿死亡主要集中在孕28～31周内，我区不同地域早产儿死亡中胎龄<32周早产儿死亡所占比例均高于50%，牧区相对较低为52.3%，城区最高为62.7%(见表3)。

表3 2012—2016年不同地域早产儿死亡孕周构成

3.低出生体重儿死亡中出生体重构成

1 604例早产或低出生体重死亡中92.6%为出生体重小于2500克，其中极低体重儿占40.8%，超低体重儿占9.2%。牧区出生体重2 000～2 500克死亡比例最高，城区、农区及半牧区低出生体重死亡主要集中在1 000～1 500克(见表4)。牧区早产或低出生体重死亡中低出生体重儿所占比例呈逐年下降趋势，由2012年93.6%下降至2016年84.2%，低出生体重儿死亡中极低体重儿死亡比例增长幅度为97.7%，远高于城区(50.8%)、农区(82.0%)及半牧区(72.3%)。

4.早产或低出生体重儿死亡地点分布

早产或低出生体重儿的死亡地点71.2%在医院，7.7%死于途中，死于家中占21.1%。死于家中和途中的比例2012年—2015年间逐年提高，2016年稍有下降(见表5)。死于家中和途中所占比例在不同区域有所不同，城市地区最高(36.9%)，农业地区最低(21.7%)。

表4 2012-2016年不同地域低出生体重儿死亡体重分布情况

表5 2012—2016年全区早产或低出生体重儿死亡地点分布

5.早产或低出生体重儿死前救治情况

85.1%的早产或低出生体重儿死前接受住院治疗，12.2%死前未治疗，城市地区未治疗比例高于其他地区。省市级医院做出诊断的占57.9%，旗县级医院占37.5%，乡镇及以下医疗卫生机构占2.4%，2.2%未就医。城市地区71.5%死前由省市级医院进行诊断，农区和牧区诊断级别以旗县级医院为主(见表6)。

表62012—2016年全区早产或低出生体重儿死前救治情况(%)

救治情况牧区半牧区农区城区全区死前治疗住院86.587.685.682.585.1门诊2.73.33.81.82.7未治疗10.89.110.615.712.2死前诊断级别省市医院44.657.539.271.557.9旗县医院49.637.257.024.537.5乡镇卫生院3.52.41.11.62.1村卫生室0.00.70.80.00.3未就医2.32.21.92.42.2

讨论

近几年内蒙古地区婴儿低出生体重发生率及早产率逐年上升，出生人口占全区50%以上的牧区及半牧区上升幅度尤为明显，早产率和低出生体重率的上升增加了早产或低出生体重死亡的风险。2012年—2016年数据显示，我区婴儿死亡中早产或低出生体重死亡占25.9%，新生儿死亡中早产或低出生体重死亡占32.1%，均居死亡原因首位。有效控制早产及低出生体重的发生，降低早产或低出生体重儿死亡，可进一步降低婴儿死亡率。

1.做好孕期保健预防早产儿发生

内蒙古地区婴儿死亡及新生儿死亡中，早产或低出生体重死亡均为主要死因，预防早产儿的发生是降低新生儿死亡的重要途径。有研究分析显示，高龄、多胎、经产、妊娠期高危因素、男性胎儿均与早产发生有关[5]，遗传因素、宫内感染及孕妇营养状况也是早产发生的主要影响因素[6]。预防早产儿发生的主要措施有农村牧区进一步加大孕期保健宣传力度，监测母亲孕期增重，做好孕期保健和产前诊断工作，城市地区尽量减少医源性或非医学原因造成的早产，同时各地区应提高基层保健人员高危识别诊断能力，发现高危及时纠正，积极治疗孕期疾病，预防和控制感染，有效降低早产儿发生。

2.做好早产及低出生体重儿的早期护理和临床干预

早产儿死亡中40.3%为轻度早产儿。世界卫生组织报道认为轻度早产儿通过简单、基本的护理完全可以避免其死亡[7]，如保暖或辅助喂养等。牧区轻度早产儿死亡所占比重较大，受地理、就医条件等因素限制，在医疗机构内完成早产儿护理相对困难，加大早产儿的家庭护理及喂养知识宣教就尤为重要。有临床病例研究表明胎龄<32周早产儿的病死率与胎龄有关联，胎龄越小，病死率越高[8]。我区胎龄<32周死亡占早产儿死亡的59.7%，由于妊娠时间短，器官发育不完善，抗病能力弱，而更易夭折，但通过早期的科学监护和临床干预，可有效改善早产儿营养状态，加快体质量增长，提高早期早产儿和极早产儿存活几率。

数据显示低出生体重儿死亡中极低体重儿、超低体重儿所占比例近50%，新生儿出生时体重过低，各种身体机能较弱，感染疾病的几率大，死亡率比正常体重新生儿要高得多，其智力发展也会受到一定影响，早期干预可有效降低极低出生体重儿的脑瘫发生率[9]，提高新生儿生命质量。

3.提高父母医疗保健意识及服务利用能力

调查期间我区死于途中和家中的早产或低出生体重儿占28.8%，总体呈上升趋势。12.2%的早产或低出生体重儿死亡死前未接受医疗救治，可能原因为入院延误死于途中或家属放弃救治机会。进一步提高父母孕产期健康知识及住院分娩意识，减少入院过程延误，能够把握新生儿的最佳救治时机，提高早产或低出生体重儿存活几率。做好对极低体重儿的愈后情况沟通，增强父母的治疗信心，使父母更多地利用医疗手段来进行救治，可减少因自动放弃治疗而发生的新生儿死亡。此外，提高父母的保健意识对早产及低出生体重的一级预防也有重要意义，保健意识高的父母有主动寻求营养指导及医学指导的动机，而遵循这些专业的指导可降低低出生体重发生的风险[10]。

4.提高各级医疗保健机构新生儿诊治技术水平

统计死亡病例中在旗县及以上医疗机构做出诊断的占95%以上，其中以旗县级医疗机构为主，因此提高旗县级医疗机构对早产及低出生体重儿的早期护理、喂养及救治水平能够大大降低早产或低出生体重儿死亡率。2.4%的死亡死前由乡镇卫生院或村卫生室做出诊断。根据马艺等人的研究，有32.7%的早产儿死于娩出当天，有40%死于娩出7天内[7]。因此加强各级医院，尤其是基层医院的建设对于救治早产儿将有重大作用。有研究显示2010年全国农村早产或低出生体重死亡率绝对值比城市高212.5/10万，农村是城市的2.6倍[11]，目前大部分乡镇卫生院及村卫生室医疗救治条件及专业技术水平无法满足早产或低出生体重儿救治要求，提高乡、村医生的高危判断识别能力，及时进行宫内转诊，可大大降低这部分早产儿的死亡概率。