叶琳琳，郭 静，郭玉琴，吴启龙，鲁玉辉

(福建中医药大学中医学院，福州 350122)

叶天士为温病学派宗师，在诊治内科杂病中大量运用“四时节律”。现引《临证指南医案》[2]中运用“四时节律”分析病因病机、指导选方用药、预测疾病转归及养生调护的相关医案进行探讨，以期指导临床实践。

1 分析病因病机

《临证指南医案·中风》某妪案分析“今年风木司天，春夏阳升之候”[1]7，又逢情志不畅发为内风。此外，《临证指南医案·中风》卢案、沈案等处亦有相似提法。该案的后续记载中，对咳嗽分析“近交秋令，燥气加临，先伤于上”[1]8，在《临证指南医案·咳嗽》丁案、《临证指南医案·中风》某案、《临证指南医案·脱》凌案等处也均有依据秋燥季节特点来分析咳嗽的病机，续该案由于季节原因对口齿咽喉不适的病因病机分析“夏热秋燥，阳津阴液更伤”。另外，案中强调春三月肝木主候，风木之势张，内风应春季再起。此乃中风门的某妪案，该案是《临证》记录的最完整的一个医案，足见其叶天士对于运用四时节律分析疾病病因的重视。

1.1 春

春季主升，肝木主春，肝为风脏，风亦属阳，肝风春阳，两阳相合，其势方张，内风夹阳动旋，遂致中风四肢偏痿麻痹等症，见《临证指南医案·中风》多案有提及。春季发泄，若未顺时令，肝气上逆，肾虚不藏则多病头痛神烦，如《临证指南医案·肝火》朱案；又常引起“肝藏血”功能将出现障碍，则病倒经、吐血、嗽血等，见《临证指南医案·调经》朱女案、《临证指南医案·吐血》汪案等处。此外，初春为冬春季节交替之际，气温变化大，肌腠疏松易致春时外感咳喘，如《临证指南医案·痰饮》王案、戴案、章案等处，皆因春主升发，浊饮上干为咳，甚者喘不得卧。

1.2 夏

夏令沿袭并更胜春时升发之势，肝阳升腾，藏血失司，多患吐血病。有夏阳升腾，又逢烦劳泄气、络血外溢的《临证指南医案·吐血》某案、杜案；有平素胃弱、夏季阳气大升、冲逆吐血的《临证指南医案·吐血》程案；有夏季肝升、嗔怒肝亢、络血上涌的《临证指南医案·吐血》万案、高案等处。另外，肝阳升腾、风阳上扰、有痉厥、中风的《临证指南医案·痉厥》伍案。夏季发泄较春更甚，夏至未至，阴未来复，未充先泄，情绪嗔怒或暑热乘隙内侵致遗精、产后病，见《临证指南医案·遗精》章案、《临证指南医案·产后》凌案等处；天热烦倦，形体衰惫，积损难充则病虚劳、脱证，如《临证指南医案·虚劳》徐案、华案，《临证指南医案·脱证》赵案、朱案等处。时序交夏，里水谷之湿与外来之热相合，多病三焦如呕吐、泄泻、淋浊、胃脘胀，如《临证指南医案·呕吐》孙案、《临证指南医案·土乘木》朱案、《临证指南医案·淋浊》毛案、《临证指南医案·肿胀》邱案等。

1.3 秋

秋季燥气加临，先伤于上，先伤于肺，咳症最为多见，如《临证指南医案·咳嗽》丁案、周案等。秋冬交替，燥气相加，津液内烁，肺失清肃，致风火燥痰，如《临证指南医案·咳嗽》胡案、《临证指南医案·中风》某案等。

1.4 冬

时逢冬寒，气血经脉凝滞不畅，多见手足厥冷、疼痛痹症，如《临证指南医案·肩臂背痛》陈案。冬令主藏，过温腠理反疏，阳动不藏，易生吐血、遗精，如《临证指南医案·中风》的丁案、《临证指南医案·吐血》某案和《临证指南医案·遗精》陆案等处。若冬令少藏，精气既少，至来年春阳升举，反生他病，如《临证指南医案·温热》黄案、《临证指南医案·土乘木》卜案、《临证指南医案·痹》汪案、《临证指南医案·骨萎》黄案、《临证指南医案·产后》顾案等处。叶天士指出：“冬季客邪致咳，都是本体先虚”，强调冬主收藏，强壮本体，方可抵御外邪。

2 指导选方用药

《素问·厥论篇》曰：“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”[1]219，即人的气血运行，亦伴随四时节律交替呈现阴阳盛衰的变化。叶天士在临床诊治疾病中，依照《内经》“春主肝、夏主心、长夏主脾、秋主肺、肾主冬”理论，根据四时脏腑阴阳虚实消长规律选方用药，进而借天时以达最佳疗效。

2.1 春

春升发泄，阴弱少摄，忌用升发疏散的“风药”；春季阳气始升，厥阴行令，肝为风木之脏，非柔润不能调和，故选甘酸固涩化阴之法，柔肝养血，酸甘化阴，如归、芍、二冬、二地、阿胶之品及甘润养阴如芦根汁、蔗浆、竹沥等鲜品，如《临证指南医案·虚劳》华案、《临证指南医案·中风》唐案等处。另外，春深泄气断不可少益气之品，如人参、黄芪、白术、炙甘草等药，对于阴虚者则常用复脉之法。

2.2 夏

夏暑侵害，升泄太过，不可用辛温发散之品，即叶天士主张“大忌发散”和夏季“忌投温散”。强调夏季养生之法“夏月进酸苦泄热，和胃通隧”[2]11，“鼓运转旋脾胃一法”[2]262及“夏三月，必佐胃药”[2]41，可见顾护脾胃在夏季的重要性。李东垣《脾胃论》中，以黄芪人参汤、调中益气汤治疗夏月天热气盛，损伤元气，脾胃虚弱[3]35,40。叶天士则继承发展了李东垣的思想，夏季用药多选益胃阴，如沙参、麦冬、甘草、玉竹等甘缓之品。治疗暑热耗阴伤气多选方四君子汤、生脉饮、补中益气汤、竹叶石膏汤，或配伍山药茯苓扁豆粳米等药，实现益气充脾胃，养补胃阴。可见《临证指南医案·哮》邹案、《临证指南医案·暑》沈案、汪案等处。夏季小儿泄泻者则常选七香饼或平胃散，胃苓汤等健运脾胃利湿。

2.3 秋

叶天士素来重视顾阴护中，秋燥津液内烁，胃阴失养，肺失清肃，常以清燥救肺汤辛凉甘润肺胃，多用玉竹、麦门冬、桑叶、薄荷、梨皮、贝母、甘草等甘润之品。另外，为防治秋暑则常选藿香、蔻仁、薏苡仁、杏仁之类，如《临证指南医案·中风》妪案。秋季承夏暑之气，多有中焦气弱，叶天士为防治秋暑则常选藿香、蔻仁、薏苡仁、杏仁之解暑芳香醒脾之品，运用“甘药养胃”来达到补土生金的目的，如《临证指南医案·燥》陈案。

2.4 冬

冬主藏，用药选方多为血肉有情及填补藏精之品，如鹿角、羚羊角、牛羊猪髓之属，苁蓉、巴戟、枸杞子、沙苑子、牛膝之类。在《临证指南医案·吐血》某案更是强调“冬春天冷主藏，总以摄补足三阴”以求“扶持带病延年”[2]85。

3 养生调护

叶天士遵《内经》“天人相应”的观点，乘四时之势对人体调养护理。循《内经》“春夏养阳，秋冬养阴”的思想，叶天士以暂缓不治等待最佳治疗时间进行调护。如《临证指南医案·吐血》施案、程案等处。由于春夏阳气过动而发吐血证，嘱其待“夏至一阴来复”以“迎其生气，秋分后再议”[2]77。为的是等待秋冬，阳气收藏以助药力，甚者不治而愈。《临证指南医案·中风》某案“至冬至一阳初复再议”[2]9，借冬至后阳气生长之势以养阳，以求事半功倍。此外，叶天士还主张治未病，夏秋拟芳香正气之属备采，以防外邪入侵，如《临证指南医案·泄泻》温案；重视“节劳安逸”防病复发的静养调护之法。针对夏季泄气，强调安闲绝欲静养的《临证指南医案·吐血》程案、卢案；针对冬主藏匿，天气收肃，强调防寒保暖“暖护背部”[2]286“暖肾脏以助冬藏”[2]40。《饮膳正要》提出“冬气寒，宜食黍，以热性治其寒。[4]48”

纵观全书诸多案例，春季常见中风、眩晕、头痛及鼽衄等疾患，叶天士常以柔肝养血、酸甘化阴、益气固卫等治法取效；夏季恰值虚劳、脱证、血证、霍乱吐泻等高发期，治以益气摄阴、甘温益气、清暑益气等法；秋时多因燥致咳致喘、秋暑至泻，以辛凉清润调本清燥、芳香正气为治；冬寒而见骨萎、痹症、肩臂背痛、咳嗽多种，大体失藏失聚，治以补之聚之，摄之固之为法。总之，叶天士以四时节律释病机、定治则、选方药，极大地推动和发展了“四时节律”在临证中的应用，也为中医应四时变化而呈现阴阳消长所遵循的“因时制宜，因人相应”法则提供了大量实践依据。