胡 元，康文婷，李 霞，陈小冰

(1.山西中医药大学，山西 太原030024；2.山西中医学院中西医结合医院，山西 太原030100)

咳嗽，是肺病科最常见的症状[1]，也是患者就诊的主要原因。近年来，在《咳嗽的诊断与治疗指南2015》中[1]，西医关于咳嗽的分类、诊断及治疗等相关内容得到了进一步的完善，同时还增加了中医中药治疗，肯定了中医药在治疗咳嗽这一病证时的独特疗效。

在中医中，咳嗽既是症状，又是病名，是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液的病证。临床上咳嗽常见的证型有肺阴亏虚证、肺肾阳虚证、胃气上逆证、肝火犯肺证、风邪伏肺证、风寒袭肺证、风热犯肺证等[2]。除了临床上常用的治疗咳嗽的方药外，各临床医师也在临床实践中总结出了许多治疗咳嗽的验方[3-5]，本文主要论述理中汤治疗脾肺两虚证的咳嗽。

胃气，有广义和狭义之分[6-7]。广义的胃气是指人的正气，亦即后天元气。人出生后，全依赖脾胃运化的水谷精微以化生气血维持生命活动，所以中医有“脾胃为后天之本”之说。狭义的胃气是指脾胃的生理功能，主要包括两个方面：一是脾主运化，胃主受纳，共同完成对饮食物的消化吸收；二是脾胃对五脏之气的升降出入运动具有转枢的作用，因此五脏之气机运动失常的病证可以通过治疗脾胃达到治病的目的[8]。所以胃气观点也就是脾胃学说。胃气的盛衰直接影响着疾病的发生、发展、转归和预后，因此胃气在人体的生命过程中具有重要的地位。

笔者导师李霞博士认为，中医的治要是扶正祛邪，调理阴阳，调理脏腑气机，以治胃气为本，同时注意调整自身功能。本，就是生命之本体，胃气也，通过扶助胃气，调整自身功能，使机体恢复正常的功能状态，从而治愈疾病。理中汤是张仲景辅助胃气的重要方剂，导师临床运用此方效验甚广，治疗咳嗽疗效尤佳，现举例如下。

1 验案举隅

(1)患者，女，34岁，2018年6月13日初诊。主诉：间断性咳嗽半年余。患者2017年12月因外感风寒出现头痛、流鼻涕，伴咳嗽，服感冒药(具体不详)后头痛、流鼻涕等症状消失，但咳嗽不止，伴白色泡沫样痰，受风寒后则咳嗽加重，迁延至今。西医诊断：咳嗽变异性哮喘，服用西替利嗪、孟鲁司特等药物，疗效不显，故来就诊。刻下症：咳嗽，咳声低沉，伴咳吐白色泡沫样痰，食欲不振，气短懒言。舌暗淡，苔白腻，脉沉数。处方理中汤加减：党参片9 g，麸炒白术9 g，干姜5 g，紫苏子9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，炙甘草6 g，颗粒剂7剂，水冲服，每日1剂。6月20日二诊时患者咳嗽减轻，已无白色泡沫样痰，气短减轻，食欲转佳。舌淡暗，苔白腻，脉沉。继续予理中汤加减，持续服药10剂后，患者已无咳嗽、咳痰、气短等症状，纳馨，精神转佳。

按语：咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型哮喘，临床主要或唯一的表现为慢性咳嗽，可以归属于中医“咳嗽”的范畴。咳嗽变异性喘须及早干预治疗，防止复发，同时防止其进一步发展为典型哮喘[9]。此病案中患者久咳不愈，耗伤肺气，咳声低沉；进一步耗伤胃气，食欲不振，气短懒言。根据“胃气”理论，肺气上逆导致的咳嗽，可以通过治疗脾胃获效。故予理中汤，培土生金，补脾胃之气以补肺气，进而达到治疗咳嗽的目的。

(2)患者，女，48岁，2018年4月28日初诊。主诉：间断咳嗽1个月余，复发1周。患者1个多月前受风寒后出现咳嗽，口服通宣理肺片、阿奇霉素和左氧氟沙星后，咳嗽好转。1周前天气转凉后，又复发咳嗽，伴少量白色泡沫样痰，不易咳出，口服杏苏糖浆后，效差，故来就诊。有慢性支气管炎病史2年。刻下症：咳嗽，伴白色泡沫样痰，纳可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉浮数。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽(外寒里饮证)。处方小青龙汤：桂枝6 g，生白芍9 g，蜜麻黄6 g，干姜4 g，细辛3 g，姜半夏6 g，紫苏子9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，五味子6 g，炙甘草6 g，防风9 g，颗粒剂7剂，水冲服，每日1剂。5月5日二诊时患者咳嗽已明显好转，咽中有痰，不易咳出。白天受风后咳嗽，晚上已不咳。继续予小青龙汤7剂。5月12日三诊时患者仍白天受风后咳嗽，自觉有痰，不易咳出，但咳嗽的次数已较前明显减少。处方理中汤：党参片9 g，麸炒白术9 g，干姜4 g，炙甘草6 g，紫苏子9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，颗粒剂7剂，水冲服，每2日1剂。持续服药后患者已无咳嗽、咳痰症状，精神佳。

按语：慢性支气管炎临床主要表现为咳嗽、咳痰，其病程长，且容易反复发作，根治困难，给患者造成困扰。在治疗上应以预防为主，及时治疗[10]。慢性支气管炎可归属于中医“咳嗽”的范畴。在此病案中，首诊患者受风寒后导致咳嗽，可知在疾病的早期主要是外邪袭肺，病机属实，予小青龙汤解表散寒，温肺化饮。二诊时患者各项症状好转，继续予小青龙汤，但是在三诊时患者仍受风后咳嗽，并自觉有痰但不易咳出。久病，此时患者病情由实变虚，主要表现为正气不足，易受邪气侵袭，此时需扶正气、祛邪气以达到治疗疾病的效果，根据“胃气”理论，广义的胃气即人体的正气，所以予理中汤，辅助脾胃之气，达到治疗咳嗽的目的。

(3)患儿，男，4岁，2018年6月7日初诊。主诉：咳嗽5 d。2018年4月20日因患儿发烧、咳嗽，遂于医院就诊，实验室检查支原体抗体(+)，西医诊断：支原体肺炎。口服阿奇霉素3周(每周服药3 d)后，患儿退烧、咳嗽止。5 d前患儿因食冷饮后出现咳嗽，伴咽中痰音，纳差，二便调。患儿母亲诉患儿为早产儿，现患儿面黄肌瘦，身高103 cm，体质量20 kg。舌淡红苔白，脉常。处方理中汤加减：党参片6 g，麸炒白术6 g，干姜3 g，炙甘草3 g，紫苏子6 g，款冬花6 g，紫菀6 g，颗粒剂7剂，水冲服，每日1剂。6月14日二诊时患儿咳嗽减轻，咽中已无痰音，纳食转佳，二便调。继续予理中汤加减10剂，持续服药后患儿已不咳嗽，面色转佳，纳食馨。

按语：支原体肺炎是由支原体感染引起的小儿常见的一种获得性肺炎，临床以发热、咳嗽为主要表现，若治疗不及时，常会导致患儿多器官发生病变，应予重视[11]。此病案中，患儿以“咳嗽”为主症，可归属于中医“咳嗽”的范畴。患儿为早产儿，其先天不足，现患儿面黄肌瘦，纳差，后天失养。患儿平素脾胃虚弱，此次又食冷饮，导致脾阳虚，出现咳嗽。根据“胃气”理论，脾胃为后天之本，先天禀赋不足，可以通过调理脾胃补充。予理中汤健脾益气，同时温中祛寒，调理后天之本。脾胃健运，运化水谷精微以化生气血，调养肺气，恢复肺功能，则咳嗽止。

2 讨论

李霞博士所用理中汤，方为党参片9 g，麸炒白术9 g，干姜4 g，炙甘草6 g，小儿用药剂量应相应减少。方中干姜温中散寒、健运脾阳，入肺经温肺化饮，为君药；党参入脾肺经，补脾肺之气，为臣药；麸炒白术入脾胃经，健脾燥湿，为佐药；炙甘草辅助脾胃、调和诸药，为使药。诸药合用，温中祛寒，补脾益肺。脾为肺之母，补脾气，一方面可增强脾的功能，起到健脾消痰的作用，另一方面培土生金补肺气，可增强肺的宣发肃降功能，肺的气机恢复正常，则咳嗽止。

理中汤组成为人参、白术、炙甘草、干姜，根据患者的病情——咳嗽(肺脾两虚证)，李霞博士选用党参，既补脾气又补肺气，选用麸炒白术，增强补气健脾的作用。同时又在方中加入紫苏子、款冬花、紫菀，这三味药均入肺经，可进一步增强温肺化痰止咳的作用。

患者伴有白色泡沫样痰，即《伤寒杂病论》原文中第396条的“喜唾”，“喜唾”意为时时泛吐唾沫或清水痰涎。因大病后，脾肺虚寒，运化水液的功能减弱，使得寒饮上泛，所以出现“喜唾”的症状，因脾阳不足，土不生金，也导致肺虚寒，此时“宜理中丸”[12-13]。所以治疗时应温中祛寒，补脾益肺，予理中汤治之。

综上，临床上辨证为脾肺两虚和/或脾肺虚寒证的咳嗽，可予理中汤。运用理中汤扶“胃气”，以脾胃之气补肺气，同时温肺散寒达到治疗虚寒咳嗽的目的。