柴鹏飞，张 凯，李春峰

(河南省三门峡市中医院，河南 三门峡472000)

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节损伤，多见于5～12岁的儿童，占肘部损伤的50%～70%[1]，肘部骨折的30%～40%。若骨折治疗不当，容易引起肘内翻畸形及肘关节运动功能障碍等并发症[2-4]。目前认为，对于GartlandⅠ型、Ⅱ型稳定型肱骨髁上骨折，常采取手法复位、石膏或夹板外固定治疗，可获得满意的疗效；对于GartlandⅢ型不稳定型骨折则主张手术治疗[5]，而对于闭合或开放复位的术式选择上，国内外学者仍存在争议[6-7]。笔者采用肘内外侧切口切开复位、克氏针交叉固定治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿65例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年4月至2017年3月在三门峡市中医院住院治疗的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿65例，男41例，女24例；年龄3～12岁，平均7.1岁；均为闭合伸直型骨折，其中桡偏型30例，尺偏型35例；跌倒摔伤53例，车祸12例；受伤至手术时间1.5～10 d。

1.2 纳入标准 符合《中医病证诊断疗效标准》中肱骨髁上骨折诊断标准[8]；骨折类型为闭合伸直型骨折，且为GartlandⅢ型；受伤时间≤14 d；年龄2～14岁，男女不限；患者随访时间≥6个月。

1.3 排除标准 上肢骨骼发育异常者；合并重要血管损伤者；合并影响上肢运动功能疾病者；合并有心血管、脑血管等严重原发性疾病、精神病者。

2 治疗方法

2.1 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或静脉复合全麻。患儿取仰卧位，术区常规消毒铺巾，使用气囊止血带，分别取肘关节内外侧小切口，外侧切口由肱三头肌与肱桡肌间隙进入，骨膜下剥离显露外侧及前外侧骨折端；内侧切口由肱肌与肱三头肌间隙进入，沿内髁骨脊纵行切开骨膜，骨膜下剥离显露内侧及前内侧骨折端，注意勿损伤其后方尺神经，尺神经无须游离；清理骨折端瘀血块、嵌夹软组织，直视下复位骨折端，骨折复位良好及提携角恢复正常后，经皮自内、外上髁分别钻入1枚1.5 mm克氏针，将骨折交叉固定，克氏针与肱骨干纵轴呈35°～45°角，向后倾斜10°，两枚克氏针在骨折近端交叉，针尖穿过对侧骨皮质；钻入内侧克氏针时用拇指遮挡尺神经沟予以保护。活动肘关节检查骨折固定牢靠程度，如固定强度不强，可在外侧加用1枚1.5 mm克氏针固定，针尾留在皮外，便于后期拔除。行C臂X线机透视，检查骨折、提携角复位情况，以及克氏针位置。术后肘关节屈曲80°～90°，石膏托外固定。

2.2 术后处理 术后注意观察神经及血运情况。每次伤口换药时行肘关节被动伸屈活动锻炼，3～4周去除石膏，开始肘关节主动活动锻炼，4～8周拔除外露克氏针。

3 疗效观察

3.1 临床疗效评定 参照Flynn功能评定标准[9]，分为4个等级。优：肘关节伸屈活动正常或稍受限0°～5°；良：肘关节伸屈活动受限6°～10°；一般：肘关节伸屈活动受限11°～15°；差：肘关节伸屈活动受限大于15°。

3.2 结果 所有患者均获得随访，随访时间6～24个月。骨折均临床愈合。参照Flynn临床功能评定标准，优51例(78.5%)，良10例(15.4%)，一般4例(6.1%)。1例发生轻度肘内翻，1例出现尺神经损伤，1例出现正中神经麻痹，1个半月后自行恢复。均无内固定物松动、断裂及伤口感染等并发症发生。

4 讨论

肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，治疗不当容易引起肘内翻畸形及肘关节功能活动障碍。根据引起骨折的暴力来源和方向的不同，肱骨髁上骨折可分为屈曲型和伸直型，其中大部分为伸直型，占90%以上[10]，伸直型又分为伸直尺偏型和伸直桡偏型。伸直尺偏型的骨折远端向尺侧和后侧移位，内侧骨质可能部分被压缩，此类骨折的内移和内翻倾向性大，容易出现肘内翻畸形。而伸直桡偏型骨折远端向桡侧和后侧移位，此类骨折不易发生肘内翻畸形。由于髁上区骨质前后窄薄，轻度的移位就会明显降低骨折端接触面积，使稳定性下降，内侧骨柱失去支撑，引起骨折远端向内侧倾斜，导致肘内翻畸形。大多数学者认为肘内翻的发生除了与骨折复位不良有关外，还与复位后固定方法的选择不当有关，由于复位后固定不稳定，往往可使骨折失去良好的复位从而导致肘内翻。复位后克氏针固定的方法有内外侧交叉克氏针固定、外侧交叉克氏针固定、外侧平行克氏针固定。有生物力学测定结果显示，内外侧交叉克氏针固定在抗压、抗侧弯、抗侧方移位、抗旋转方面明显优于其余固定方式[11]。所以解剖复位或近似解剖复位、可靠内固定配合短期石膏外固定可以有效预防肘内翻的发生。

1959年，GARTLAND将伸直型肱骨髁上骨折分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型和Ⅱ型为无移位或轻度移位骨折，常采取手法整复外固定等保守治疗，可取得满意疗效；Ⅲ型骨折完全错位，骨折端无任何接触，骨折端不稳定，手法整复困难，应首选手术治疗[12]。手术治疗包括闭合复位经皮穿针固定和切开复位经皮穿针固定，闭合复位经皮穿针固定要求术者有较高的手法复位水平，反复复位不仅辐射较多，而且容易引起骨化性肌炎和肘关节僵硬等并发症[2]，亦会出现医源性尺神经损伤[13]。目前临床认为对于明显移位的骨折，选择开放复位、克氏针内固定等积极的治疗方案，可以有效减少二次手术的风险，并可以改善肘关节功能[14]。笔者认为，如术者自觉闭合复位穿针困难或有血管神经损伤时，应积极选择切开复位手术治疗；切开复位最好选择内外侧联合小切口。笔者术中发现仅经外侧切口复位骨折端，多数患者的内侧折端仍存在不同程度的旋转移位，需联合内侧切口复位。对于伸直尺偏型骨折，内侧骨质可能部分被压缩，复位时应注意提携角的恢复，不应一味要求内侧折端解剖复位。内侧进针点选择在肱骨内上髁稍偏前，并用拇指遮挡尺神经沟予以保护，有效预防尺神经损伤，注意拉钩位置及牵拉力量，预防出现正中神经麻痹。可靠内固定可早期进行功能锻炼，每次伤口换药时行肘关节被动伸屈活动锻炼，去除石膏后开始肘关节主动活动锻炼，有利于患者肘关节功能恢复。

综上所述，对于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，选用肘内外侧联合切口、内外侧克氏针交叉固定手术治疗，折端解剖复位或近似解剖复位，内固定可靠，并发症少，后期随访肘关节外形及功能恢复良好，取得了满意疗效。