田云飞　邹嵩　谢可平　余春林　钟宝亮

[摘要]目的 探討肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗在原发性肝癌合并门静脉癌栓患者中的临床效果。方法 选取2015年3月～2017年12月我院收治的150例原发性肝癌合并门静脉癌栓患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各75例。对照组患者采取肝动脉化疗栓塞治疗，观察组患者采取肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗进行治疗，观察并比较两组患者的近期、远期疗效与不良反应发生情况。结果 观察组患者的疾病缓解（OR）率与疾病控制（DC）率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的疾病进展时间短于对照组，1年生存率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓患者，可以有效提高患者的近期临床治疗效果，提高患者的1年生存率，且不增加不良反应，安全性相对可靠。

[关键词]原发性肝癌;门静脉癌栓;肝动脉化疗栓塞;三维适形放疗

[中图分类号] R730.55     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2019）11（c）-0063-04

Clinical effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy in patients with hepatic carcinoma and portal vein tumor thrombus

TIAN Yun-fei   ZOU Song   XIE Ke-ping   YU Chun-lin   ZHONG Bao-liang

Department of Intervention， Ganzhou Peoples Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou   341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy in patients with primary hepatic carcinoma and portal vein cancer. Methods A total of 150 patients with primary hepatic carcinoma and portal vein tumor thrombus who treated in our hospital from March 2015 to December 2017 were selected as subjects. By a random number table method， they were divided into the control group and observation group， with 75 cases in each group. In the control group， hepatic arterial chemoembolization was used. The observation group treated with transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy. The short and long-term efficacy and adverse reactions of the two groups were observed and compared. Results The rates of disease remission （OR） and disease control （DC） in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The disease progression in the observation group was shorter than that in the control group， and the 1-year survival rate was higher than that in the control group， with statistical difference （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy for patients with primary hepatic carcinoma and portal vein tumor thrombus can effectively improve the short-term effect and the 1-year survival rate， and does not increase adverse reactions， it is relatively safe.

[Key words] Primary liver cancer; Portal vein tumor thrombus; Transcatheter arterial chemoembolization; Three-dimensional conformal radiotherapy

据统计，在全球内原发性肝癌（简称：肝癌）所造成的致死率呈每年只增不减的攀升趋势，属肿瘤科室多发性病理类型（消化系统恶性肿瘤疾病），好发人群集中于40～50岁男性，并常见于东南沿海地区[1]。该病症发作后是十分致命的，同时严重威胁人们的身心健康，但目前对于诱发原发性肝癌的发病机制和影响因素尚未得到明确的肯定，但多数学者倾向于认为和环境因素，与黄曲霉素、病毒性肝炎、肝硬化等化學致癌物质有关。在临床上主要表现为肝区疼痛、肝癌转移、进行性肝大等症状，对患者的生命安全造成严重威胁。原发性肝癌有较高的概率侵害患者的肝脏门静脉，从而引发门静脉癌栓[2-3]。目前对于原发性肝癌合并门静脉癌栓的治疗方式，可采用肝动脉化疗栓塞、三维适行放疗等措施。本研究选取我院收治的150例原发性肝癌合并门静脉癌栓患者作为研究对象，旨在探讨肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗在原发性肝癌合并门静脉癌栓患者中的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月～2017年12月我院收治的150例原发性肝癌合并门静脉癌栓患者作为研究对象。纳入标准：①经临床检查均符合原发性肝癌和门静脉癌栓的诊断标准[4];②患者的年龄在40～80岁;③患者及其家属均知晓本研究，同意并自愿参加本研究，已签署研究同意书。排除标准：①生命体征不稳者;②严重精神障碍者;③有手术禁忌证者;④在3个月内进行过其他研究者;⑤不同意本研究者。

根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各75例。对照组中，男37例，女38例;年龄40～71岁，平均（55.95±7.42）岁;肝功能分级：A级53例，B级22例;癌栓累及位置：门静脉主干42例，门静脉分支23例，同时累及10例。观察组中，男36例，女39例;年龄44～70岁，平均（55.96±7.41）岁;肝功能分级：A级56例，B级19例;癌栓累及位置：门静脉主干40例，门静脉分支26例，同时累及9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。

1.2方法

对照组患者仅接受肝动脉化疗栓塞治疗，具体治疗方式如下。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，经股动脉穿刺术（Seldingers技术）进行股动脉穿刺，成功后置入鞘管，并依据患者体内肿瘤的位置和动脉供血情况，将导管插至肿瘤供血动脉，造影明确有无肝动脉门静脉瘘，如果无明显肝动脉门静脉瘘，先用碘化油混合化疗药物栓塞肿瘤，再用聚乙烯醇（PVA）粒进行栓塞治疗;如果有明显肝动脉门静脉瘘，根据门静脉显影速率，先使用PVA颗粒栓塞瘘口，再使用碘化油混合化疗药物栓塞肿瘤，或是交替使用PVA颗粒和碘化油混合化疗药物栓塞肿瘤，化疗所用药物包括30～50 mg洛铂注射液（海南长安国际制药有限公司，生产批号：20080359，规格：100 mg）、10～30 mg盐酸表柔比星注射液（浙江海正药业股份有限公司，生产批号：20070131，规格：5 ml：10 mg），10～30 ml栓塞药物[碘油（上海旭东海普药业有限公司，生产批号：31021603，规格：10 ml）][5-7]。

观察组患者接受肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗，其中肝动脉化疗栓塞治疗措施参照对照组，待患者肝动脉化疗栓塞术后恢复良好后再行放疗。三维适形放疗的治疗过程如下。患者取仰卧位，采用真空体模进行体位固定，注射造影剂后，采用型号660的螺旋CT（Optima）薄层（5 mm）进行连续扫描，扫描范围为横隔顶上5 cm到右肾下极，勾画大体肿瘤体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV）。通过剂量体积直方图（DVH）评估与优化放疗计划[8]，使90%的等剂量曲线包绕 PTV，正常肝组织、十二指肠、胰腺、肾脏、胃和骨髓不超过其耐受剂量， 采用瓦里安（Varian）直线加速器进行治疗。放疗总剂量为35～45 Gy（原发肿瘤）和40～50 Gy（癌栓），其中单次剂量为3.5～4.5 Gy（原发肿瘤）和4.0～5.0 Gy（癌栓），照射次数为10次，每周照射3次，隔天1次，总疗程为3～4周[9-10]。

两组患者在治疗前后均接受护肝治疗。

1.3观察指标及评价标准

观察并记录两组患者的疗效（近期疗效和远期疗效）与不良反应发生情况。①近期疗效以接受治疗1个月后复查MRI结果为准，根据改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）进行评价[11]：所有目标病灶动脉期增强无强化为完全缓解（CR）;目标病灶动脉期显影的直径总和缩小≥30%为部分缓解（PR）;病灶动脉期显影直径总和缩小<30%或增加<20%为疾病稳定（SD）;目标病灶动脉期显影的直径总和增加≥20%或出现新病灶为疾病进展（PD）。疾病缓解（OR）率=（CR+PR）例数/总例数×100%，疾病控制（DC）率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。②两组患者的远期疗效包括有疾病进展时间和1年生存率。③患者发生的不良反应主要包括胃部烧灼感、恶心、纳差等。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者近期疗效的比较

观察组患者的OR率与DC率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者远期疗效的比较

观察组患者的疾病进展时间短于对照组，1年生存率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者不良反应总发生率的比较

在治疗期间，两组患者均出现程度不一的不良反应，但经过针对性治疗后均得到恢复。两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

在临床中，原发性肝癌合并门静脉癌栓患者有较大的概率引发上消化道大出血、急性门静脉高压、顽固性腹水[12-13]，甚至可能引发肝衰竭，加重患者的病情，对患者的预后有着不利影响。但是，多数原发性肝癌合并门静脉癌栓患者在就诊时已经失去了最佳的手术治疗时间，因此采取保守治疗并不能取得理想的效果，且患者的预后并不理想。相关研究显示，若原发性肝癌合并门静脉癌栓患者不采取治疗措施，则中位生存期仅有1～3个月的时间。对于合并门静脉主干癌栓的患者，很多医生一般选择非手术治疗。合并门脉主干癌栓的患者，一方面由于门静脉主干癌栓合并门静脉高压者较多，一般情况较差，肝功能往往不佳，术后发生并发症（如肝衰竭等）的风险增加[14];另一方面，合并门静脉主干癌栓往往在手术取栓时如何尽量保证取净癌栓并减少复发也是医生所面临的一大挑战。目前认为肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗是相对较为有效的治疗方法，但治疗效果还存在争议。

近年来，相关研究显示，肝癌及门静脉癌栓对放射治疗较为敏感，原发性肝癌合并门静脉癌栓的放射治疗目前已经广泛应用于临床实践中，有相关研究报道显示，26例原发性肝癌合并门静脉主干和一级分支有癌栓的患者接受三维适形放疗治疗，有92.2%的患者门静脉癌栓进展得到明显控制，总体1年及2年生存率分别为44%、30%[15]。但伴有门静脉癌栓的患者一般肝脏原发肿瘤负荷较大，单纯行放射治疗需要很大的放射剂量，这样会导致较大的副作用，甚至发生严重后果，所以目前多采用肝动脉化疗栓塞治疗肝脏原发肿瘤，然后对门静脉癌栓行放射治疗。

本研究结果显示，观察组患者的1年生存率、OR率与DC率均高于对照组，疾病进展时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示联合治疗的优越性。在临床中，原发性肝癌合并门静脉癌栓在接受诊断治疗时，多数患者无法采用手术切除的方式进行治疗。因此患者可采用介入治疗、三维适形放疗、靶向治疗、生物治疗等方式进行治疗。而有研究显示，采用肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓，有较高的概率加重患者的肝功能损伤情况[16];但是也有研究显示，采用肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓，可以扩张患者门静脉周围的小静脉，有效建立侧支循环，因此不会引发或者加重肝脏缺血现象。而三维适形放疗应用于原发性肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗中，其照射野形状和患者的肿瘤形状是一致的，在提高靶区剂量的时候可降低肿瘤周围健康组织受到的照射量，从而保护了患者的正常组织，有效提高了患者的近期治疗效果和患者的生存率。本研究同样也存在一定的局限性与不到位的地方，例如样本容量不足、患者例数较少、无法代表多数患者的结果;其次，临床资料缺失、患者失访情况较为明显。

综上所述，肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓患者，可以有效提高患者的近期临床治疗效果，提高患者的1年生存率，且不增加患者的不良反应，安全性相对可靠，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2019-06-17  本文编辑：闫  佩）