刘平　韩从辉　史振铎

[摘要]目的 探討二次电切联合膀胱灌注治疗T2a期膀胱尿路上皮癌的效果。方法 选取2016年6月～2018年5月淮安市金湖县中医院收治的97例T2a期膀胱癌患者作为研究对象进行回顾性分析，按照手术方法的不同将其分为二次经尿道膀胱肿瘤电切术组（A组，55例）与膀胱部分切除术组（B组，42例）。A组患者采用二次经尿道膀胱肿瘤电切术+膀胱灌注治疗，B组患者采用膀胱部分切除术+膀胱灌注治疗。比较两组患者的手术时间、术中失血量、术后失血量、住院时间、复发率、感染率、漏尿率、远处转移率等方面的差异。根据术前膀胱CT以及术后病理进行肿瘤分期。结果 A组患者的术中、术后失血量均明显少于B组，手术时间、住院时间均明显短于B组，差异有统计学意义（P<0.001）。A组患者的复发率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的感染率、漏尿率、远处转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 T2a期膀胱尿路上皮癌患者采用二次电切+膀胱灌注治疗可缩短手术、住院时间，减少术中、术后出血量，降低复发率，是一种有效、安全、微创的治疗方法，值得临床推广。

[关键词]膀胱尿路上皮癌;膀胱灌注;二次电切;T2a期

[中图分类号] R737.14          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）11（c）-0037-04

Effect of secondary electrotomy combined with bladder perfusion in the treatment of T2a stage bladder urothelial carcinoma

LIU Ping1   HAN Cong-hui2   SHI Zhen-duo2

1. Department of Urology， Jinhu County Hospital of Traditional Chinese Medicine in Huai′an City， Jiangsu Province， Jinhu   211600， China; 2. Department of Urology， Xuzhou Central Hospital， Jiangsu Province， Xuzhou   221009， China

[Abstract] Objectice To investigate the effect of secondary electrotomy combined with bladder perfusion in the treatment of T2a bladder urothelial carcinoma. Methods From June 2016 to May 2018， 97 patients with stage T2a bladder cancer admitted to Jinhu County Hospital of Traditional Chinese Medicine in Huai′an City were selected as the research objects for retrospective analysis. According to different surgical methods， they were divided into two groups： the secondary transurethral resection of bladder tumor group （group A， 55 cases） and the partial cystectomy group （groupo B， 42 cases）. Patients in group A were treated with secondary transurethral resection of bladder tumor and bladder perfusion， while patients in group B were treated with partial cystectomy and bladder perfusion. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative blood loss， hospitalization time， recurrence rate， infection rate， leakage of urine rate， distant metastasis rate and other differences between the two groups were compared. Tumor staging was based on preoperative bladder CT and postoperative pathology. Results The intraoperative and postoperative blood loss of patients in group A were significantly less than those in group B， the operation time and hospitalization time were significantly shorter than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.001）. The recurrence rate in group A was lower than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant difference in infection rate， leakage rate and distant metastasis rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Secondary electrocision and bladder perfusion therapy for T2a bladder urothelial cancer patients can shorten the operation， hospitalization time， reduce intraoperative and postoperative bleeding， and reduce recurrence rate. It is an effective， safe and minimally invasive treatment method， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Bladder urothelial carcinoma; Bladder perfusion; Secondary resection; T2a stage

膀胱肿瘤是常见的恶性肿瘤之一，全球约130万人罹患膀胱癌，平均每年新发病例43万例。此外，每年约16.5万人死于膀胱癌。膀胱癌在发达地区的发病率较高，发达地区患者占比近60%。中国膀胱癌的发病率逐年增加，在过去的15年里，膀胱肿瘤的发病率增加了68.3%[1-3]。目前，膀胱肿瘤主要的治疗方式为手术、化疗、放疗等，手术为患者治疗首选，包括经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBt）、膀胱部分切除术、膀胱全切术等等，其中多数采用经尿道膀胱尿路上皮肿瘤电切术，部分患者采用膀胱部分切除术，术后予以膀胱灌注治疗，但术后1年的复发率仍高达50%。由于膀胱肿瘤具有容易复发的特点，选择合适的治疗方法、缩短手术时间、减少手术风险、降低复发率对患者尤为重要。本研究选取淮安市金湖县中医院收治的97例T2a期膀胱癌患者作为研究对象，根据手术方式的不同展开研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年6月～2018年5月淮安市金湖县中医院收治的97例T2a期膀胱癌患者作为研究对象进行回顾性分析，按照手术方法不同将其分为二次经尿道膀胱肿瘤电切术组（55例）与膀胱部分切除术组（42例）。二次经尿道膀胱肿瘤电切术组中，平均年龄（63±11）岁;平均肿瘤直径（1.36±0.26）cm;术后病理分级为T2a期。膀胱部分切除术组中，平均年龄（65±12）岁;平均肿瘤直径（1.78±0.64）cm;术后病理分级为T2a期。两组患者的年龄、肿瘤大小、病理分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①肿瘤直径<3 cm;②术后病理分级为T2a。排除标准：①肿瘤直径≥3 cm;②术后病理分级非T2a。二次经尿道膀胱肿瘤电切术组设为A组，膀胱部分切除术组设为B组。本研究所有患者对治疗均知情同意，且通过淮安市金湖县中医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

A组患者采用二次经尿道膀胱肿瘤电切术（repeat- transurethral resection of bladder tumor，R-TURBt）+膀胱灌注治疗，生理盐水作为灌注液，控制膀胱内灌注量100～150 ml。Wolf系统采用80 W，电凝功率的控制范围为40～50 W，以减少膀胱黏膜的热损伤并避免穿孔。“电切”和“电凝”的功率根据肿瘤位置和大小进行调整。切除范围包括肿瘤边缘外2 cm处的黏膜组织。深度到达肌层，可见肿瘤彻底被切除，标本送病理，术后即刻灌注吡柔比星（深圳万乐药业有限公司，生产批号：1804C4）。患者二次电切时间为TURBt治疗手术后4～6周，对于R-TURBt，笔者切除了可见肿瘤、原始手术部位的瘢痕以及水肿的部分。灌注采取4个位置：左、右侧卧位、仰卧位和俯卧位。每个位置保持10 min，共40 min，然后排出。灌注周期为每周1次，连续8周，然后改为每月1次，连续灌注1年。术后每3个月进行一次膀胱镜检查术，发现可疑病变，即行膀胱肿瘤活检术。术后随访1年。

B组患者采用膀胱部分切除术+膀胱灌注治疗，膀胱部分切除术距离膀胱肿瘤边缘2 cm进行肿瘤整体切除。输尿管口处的肿瘤是沿着输尿管口切除，同时行输尿管膀胱再植术。缝合膀胱后，切口用无菌蒸馏水冲洗以减少肿瘤生长。术后1周，开始行吡柔比星膀胱灌注治疗，灌注方法及复查同上。

等离子电切器械为英国佳乐等离子电切器械，其发生控制器型号为744000、脚踏开关型号为744010、电切镜内鞘型号为714630、电切镜外鞘型号为714654、鞘芯型号为714660、30°镜子型号为714620、SP电极型号为744200。

1.3观察指标

比较A、B两组患者的手术时间、术中失血量、术后失血量、住院时间、复发率、感染率、漏尿率、远处转移率等方面。术中、术后失血量以ml计算;住院时间以d计算;以术后复查膀胱镜发现肿瘤复发，并经病理结果证实为复发;以术后发热≥38.5℃，且尿培养呈阳性为感染;以术后CT证实尿液外渗至膀胱外为漏尿;以术后CT证实膀胱外器官或组织肿瘤生长，且病理提示尿路上皮癌来源为远处转移。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者改用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验行统计学分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，以P<0.001為差异有显著统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间、术中失血量、术后失血量、住院时间的比较

A组患者的手术时间明显短于B组，差异有统计学意义（P<0.001）;A组患者术中、术后失血量明显少于B组，差异有统计学意义（P<0.001）;A组患者的住院时间明显短于B组，差异有统计学意义（P<0.001）（表1）。

2.2两组患者术后复发、感染、漏尿、远处转移率的比较

A组患者的复发率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的感染率、漏尿率、远处转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，占我国泌尿生殖系统肿瘤发病率的第1位，在欧美发病率仅次于前列腺癌。膀胱癌的发病因素比较复杂，有内在和外在因素，吸烟是导致膀胱癌的一大诱因，约30%的膀胱癌由吸烟引起，其次是长期接触苯胺、二氨基联苯、2-萘胺、1-萘胺都可能导致膀胱癌[4-7]。对于浸润性膀胱癌T2a期通常采用膀胱部分切除术+术后膀胱灌注治疗，膀胱部分切除术不需要特殊器械，费用相对便宜，但此种治疗方式损伤大、恢复慢，术后并发症较多，增加患者的痛苦及切口肿瘤种植几率等缺点。而TURBt手术操作部位局限于膀胱腔内，可避免开放手术的风险，同时减少了肿瘤种植、扩散到周围组织器官的可能。此外，其还具有术后恢复较快、并发症少、保留膀胱功能等优点。但文献报道[8-9]称，首次电切术后膀胱肿瘤残留率达到20.3%～78.6%，术后2～6周行R-TURBt有助于降低膀胱肿瘤的残留率和复发率。

對于T2a期的膀胱肿瘤治疗上，欧美国家十余年前就提出可行R-TURBt治疗，首次膀胱肿瘤电切术会有较高的残留率和复发率，二次电切可将残留的肿瘤进一步切除，从而降低肿瘤再次复发的概率[10-13，15]。但目前对于二次电切术仍存在一定的争议，有的学者认为首次膀胱肿瘤电切术后复发是由于切除的范围及深度不足，二次电切增加了患者的手术痛苦，而不降低复发率。但另一部分学者认为二次电切可有效地清除首次电切术后残留肿瘤，大大降低其复发率[14-18]。

本研究回顾性分析了55例T2a期膀胱癌接受R-TURBt+术后膀胱灌注治疗的患者，以及42例T2a期膀胱癌接受膀胱部分切除术+术后膀胱灌注治疗的患者，比较了两组患者的手术时间、术中和术后出血量、住院时间、感染率以及随访观察1年后膀胱肿瘤的复发率等等。其中A组术中、术后失血量明显少于B组，手术时间、住院时间明显短于B组，差异有统计学意义（P<0.001）;A组患者的复发率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。经分析R-TURBt降低复发率的可能原因有：①有经验的手术医师对于膀胱肿瘤电切切除范围及深度的把握;②术中用的是等离子电切镜，术中温度在40～70°C，而普通电切镜温度较高，最高温度>100°C，容易因为过热而产生焦糊状，导致下方肿瘤切除不彻底;③R-TURBt选择在首次电切术后2～6周进行，术后水肿消除，愈合较好，二次电切时更易暴露清除，切除彻底[19-22]。对于R-TURBt的时间目前存在一定的争议，大多数学者公认首次术后2～6周时间较适宜，我国指南推荐首次术后4～6周，但也有少部分学者认为不必再等2周的时间，这还需要进一步的证实[23]。总之，二次经尿道膀胱肿瘤等离子电切术可有效降低膀胱癌的复发率，同时保留了膀胱，避免因部分切除造成膀胱容量不足等引起的并发症，对T2a期膀胱肿瘤的治疗有一定的指导意义，但仍需大样本大数据的积累。

综上所述，T2a期膀胱尿路上皮癌患者采用二次电切+膀胱灌注治疗可缩短手术、住院时间，减少术中、术后出血量，降低复发率，是一种有效、安全、微创的治疗方法，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-09-16  本文編辑：李二云）