孙秋艳，邓礼娟，杜 彪，陈 晨（重庆三峡中心医院药学部，重庆 404100）

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹急性期后遗留下的以感觉神经系统损伤为基础的严重的神经病理性疼痛。PHN 可持续数月甚至长达数年，是一种顽固难治性的慢性疼痛，这种顽固性疼痛给患者的心理和生理造成了极大的痛苦[1]。目前对于PHN 的发病机制尚未明确，在临床止痛治疗方法的选择上也存在困难，而部分PHN 患者即使采用多种方法联合治疗仍难取得满意的止痛效果[2-3]。本文通过介绍1例PHN患者的止痛治疗的监护过程，为临床药师参与药物治疗实践和开展药学服务提供参考。

1 病例概况

患者，女性，76 岁，55 kg，因“反复右侧额顶部针刺、烧灼样疼痛9 个月，加重3 个月”入院。9 个月前患者不明原因出现右侧头顶部疼痛，伴蚁行感、麻木感，反复发作，持续时间长短不一，伴疱疹，未破损，无黄色液体渗出；多次于外院就诊，给予营养神经（维生素B12，0.5 mg，qd，im）、口服止痛（氨酚羟考酮片1片，q 6 h；加巴喷丁胶囊0.1 g，tid）治疗，疼痛无改善。此次为进一步止痛治疗入我院。

入院生命体征：T 36.4 ℃，R 20 次·min-1，BP 146/97 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），HR 75次·min-1，NRS评分：6 ～ 7分。查体：右侧头顶部皮肤可见散在分布约指甲盖到铜钱般大小的红斑，边界欠清，延神经走向呈带状排列，疼痛区域未超过头正中线，无疱疹，皮肤弹性可，皮肤无水肿。入院诊断为： 带状疱疹后神经痛。

2 主要治疗经过

初始治疗方案：加巴喷丁胶囊（0.3 g，tid）、曲马多缓释片（100 mg，q 12 h）、复方利多卡因乳膏外涂、腺苷钴胺（0.5 mg，qd，im）；右侧眶上神经阻滞治疗（1%罗哌卡因1 mL+1%利多卡因1 mL，共2 mL，qd）。入院第2天将加巴喷丁胶囊调整为0.4 g，tid，患者疼痛无明显改善。入院第5 天临床药师建议将加巴喷丁胶囊调整为普瑞巴林胶囊（75 mg，bid），同时加用阿米替林片（12.5 mg，qd），并停用曲马多缓释片，医生采纳临床药师建议。入院第7天进行疼痛评估，患者诉疼痛较前有好转，右侧额顶部和头顶部蚁行感、麻木感无明显减轻。入院第7天将普瑞巴林胶囊调整为150 mg，bid，入院第8 ～ 9天维持当前方案。入院第9 天进行疼痛评估，患者诉疼痛较前有好转，患者24 h疼痛平稳，NRS评分为2 ～ 3分，但患者的蚁行感和麻木感无明显减轻。

入院第9天医生将阿米替林调整为25 mg，qd，患者入院第9 天19：00 服用普瑞巴林胶囊75 mg、阿米替林片25 mg，当天晚上22：30 患者出现精神恍惚、烦躁不安、谵语，伴发热（38.6 ℃）、大汗、呼吸急促，手震颤，BP 123/85 mm Hg，HR 112 次·min-1，R 31次·min-1。查体：患者处于谵妄状态，双侧眼球运动充分，无眼球震动，查见四肢肌张力高，腱反射亢进。立即给予氯丙嗪注射液（25 mg，im）补充水电解质，物理降温。10 h后患者烦躁、谵语消失，呼吸平稳，R 17次·min-1，HR 88次·min-1，体温降至36.5 ℃，但仍手震颤，查体四肢肌张力高，腱反射亢进。请临床药师急会诊，考虑5-羟色胺综合征，急查血常规、电解质、磷酸肌酸激酶、肝肾功能，其磷酸肌酸激酶1197 U·L-1（正常值l74 U·L-1），余正常。临床药师建议停用阿米替林片，给予口服赛庚啶，起始剂量为12 mg，之后每2小时给予2 mg，第3次给予2 mg赛庚啶后，患者的手震颤、四肢肌张力高、腱反射亢进症状逐渐好转直至完全消失，停用赛庚啶。止痛治疗方面与医生商议后建议对患者行脊髓电刺激。治疗3 d后患者生命体征平稳，不良反应消失，复查磷酸肌酸激酶267 U·L-1。

停用阿米替林后，患者NRS 评分为3 ～ 4 分，右侧额顶部和头顶部的蚁行感和麻木感仍非常影响患者的生活质量，患者有强烈的愿望对其进行改善。入院第13 天患者行脊髓电刺激治疗，同时停用了腺苷钴胺和眶上神经阻滞治疗。入院第15 天进行疼痛评估，患者诉目前1 天24 h 疼痛平稳，NRS 评分1 ～ 2分，无加重的情况，右侧额顶部和头顶部蚁行感、麻木感明显减轻。患者对目前疼痛控制满意，入院第17天出院，出院时普瑞巴林剂量减量为75 mg，bid。

3 临床药学监护

3.1 初始止痛治疗疗效不佳后临床药师用药建议

该患者入院后应用加巴喷丁胶囊、复方利多卡因乳膏外涂、曲马多缓释片、腺苷钴胺注射液营养神经，同时联合微创介入右侧眶上神经阻滞治疗4 d 后疼痛无明显改善，且经过剂量调整，加巴喷丁胶囊的剂量为1200 mg·d-1，已达到常用有效剂量，曲马多缓释片200 mg·d-1。目前止痛方案再通过增加用药剂量来加大止痛效果的趋势已不大，故考虑换用其它药物。

普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂，同为PHN治疗的一线用药，与加巴喷丁相比增强了与α2-δ亚基的亲和力，并能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍。普瑞巴林剂量每日为150 ～ 600 mg，普瑞巴林的特点是滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，疗效可预估[4]，对加巴喷丁≥1200 mg·d-1治疗无效的PHN患者，普瑞巴林显示同样有效。所以临床药师建议将加巴喷丁胶囊更换为普瑞巴林胶囊，并逐渐增加剂量至300 mg·d-1。

对于难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药，联合用药时应考虑如下因素：药物机制不同；药物疗效协同或相加；药物副作用不相加[5]。阿米替林也为PHN 的一线治疗用药[6]，其作用机制与普瑞巴林不同，故可联合用于PHN的止痛治疗。同时为了避免5-羟色胺综合征发生的风险，故停用了曲马多缓释片。

3.2 5-羟色胺综合征的原因分析

5-羟色胺综合征（serotonin syndrome，SS）是与中枢神经系统血清素能活性增强相关的一种可能危及生命的疾病。这种疾病可见于治疗药物的使用、无意的药物间相互作用及故意自体中毒的情况下[7]。SS常被描述为具有精神状态改变、自主神经功能亢进、神经肌肉异常三联征，但是SS 实际上可以是从良性到致命的一系列临床表现。轻者可仅表现为易激惹，而严重者可出现嗜睡甚至昏迷。SS 发生的原因是中枢和外周神经系统5-羟色胺不适当积累导致的突触内5-羟色胺过多，过度激活突触后5-羟色胺受体，造成5-羟色胺能系统活动增强，从而出现精神状态改变、自主神经功能亢进、神经肌肉异常。SS通常与同时使用两种血清素能性药物有关，但也可见于对5-羟色胺特别敏感的个体在开始单独应用一种血清素能性药物之后，或增加血清素能性药物剂量之后。SS的发生往往很快，在用药或增加5-HT 能药物剂量后的24 h 内就可以发病。其中约60%的患者是在初次用药、或改变用药剂量后6 h内出现[8]。

分析该患者用药情况，该患者是在将阿米替林增加剂量后的3.5 h 出现的不良反应，其临床表现与SS的典型三联征相符合，包括精神状态改变（精神恍惚、烦躁不安、谵语）、自主神经功能亢进（发热、大汗、呼吸急促、心动过速）、神经肌肉异常（手震颤、四肢肌张力高、腱反射亢进）。停用阿米替林并进行对症处理后患者的症状缓解，阿米替林已有发生SS 的相关报道。同时根据患者的病史可排除其他病因如感染、代谢性疾病、精神活性药物滥用或撤药引起的精神症状等改变 。根据药品不良反应关联性评价，该患者发生SS与使用阿米替林的关联性为“很可能”。

3.3 5-羟色胺综合征的对症处理及止痛治疗方案调整的分析

在明确该患者出现SS的原因后，停用阿米替林；支持治疗是治疗的主要部分，包括供氧、静脉补液、持续的心脏监测和纠正生命体征异常，该患者大汗应注意维持水电解质平衡，发热应进行物理降温，对于SS引起的高热，应以物理降温为主，药物降温对于SS 来说通常无效，因为SS 患者的发热是与肌张力增高、肌肉紧张状态有关；使用苯二氮类药物镇静对于控制激越状态以及纠正轻度的血压升高和心率加快都很重要。该患者有烦躁不安、谵语、心率加快的症状，在患者出现这些症状的时候可以采用苯二氮类药物对症处理；该患者在给予氯丙嗪后手震颤、四肢肌张力高、腱反射亢进无明显缓解，建议口服赛庚啶来拮抗5-羟色胺。停用阿米替林后，患者NRS 评分为3分，右侧额顶部和头顶部的蚁行感和麻木感仍非常影响患者的生活质量，有强烈的愿望对其进行改善，从该患者单用阿米替林就可诱发SS来看，推测该患者是对5-羟色胺特别敏感，故不建议该患者再加用阿米替林，因此选用其它的止痛治疗手段。

在停用阿米替林后，患者的止痛治疗有普瑞巴林、复方利多卡因乳膏、眶上神经阻滞，在上述止痛治疗下，患者目前疼痛NRS评分为3 ～ 4分，右侧额顶部和头顶部的蚁行感和麻木感仍非常影响患者的生活质量，患者自身有强烈的愿望想要改善该症状。在药物治疗上目前已无更好的选择，眶上神经阻滞也已长达12 d，再继续考虑效果难有进一步的提高，故建议换用其它的微创介入治疗手段。在目前的医疗资源下，还可选用的有脊髓电刺激、神经毁损，基于尽量保存患者神经功能的情况，建议首选脊髓电刺激。

4 讨论

在PHN的治疗中，药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物。对于难治性PHN 可考虑多种作用机制的止痛药联合应用，而多种止痛药联合应用时应特别关注药品不良反应和药物相互作用。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应的发生。临床药师通过对一例初始止痛治疗疗效不佳的PHN 患者进行分析评估，协助医生对其止痛治疗方案进行了调整；并对治疗的效果、药品不良反应、药物相互作用进行了药学监护，使该患者的PHN得到了良好的控制。在发生药品不良反应以后，及时识别和处理，患者转归良好，发挥了临床药师在药物治疗中的协助作用，体现了临床药师在医疗团队中的价值。