陈晓鸥1 洛松它西 四朗嘎松

1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300000；2.西藏自治区昌都市藏医院，西藏 昌都 854000

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一种病因未明、以慢性滑膜炎为主的慢性自身免疫性疾病，其发病率高， 致残率高，并可累及多器官、多系统引起系统性疾病。中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万，男女患病比率约为1∶4[1]。其特征是多关节、对称性、侵袭性手、足小关节的关节炎症，常导致关节畸形及功能丧失。目前西医对此病的病因和发病机制尚未明确，因此无特效治疗。藏族地区由于高寒缺氧，昼夜温差大，气候变化剧烈，类风湿关节炎的发病率远远高于国内其它地区。类风湿性关节炎在藏医属于“真布病”范畴，对此病的病因及发病机制，疾病性质和治疗原则在藏医古籍中都有详细的记载，历代藏医在几千年的临床实践中，对“真布病”总结出一套行之有效的治疗方法，其中藏药浴疗法就是临床上广泛应用的，具有显著疗效的外治方法之一[2]。文章回顾近年来，藏医采用外治法治疗“真布病”(类风湿关节炎)的临床研究，现报告如下。

1 单用藏药浴治疗

藏药浴有悠久的历史，藏医学理论的经典著作 《四部医典》把藏药浴归为外治疗法， 并设专题加以论述，《后续部》第二十三章记载了“五械浸浴法”，明确了藏药浴的指导理论，详细地描述了适应症、禁忌症、配方和使用药物等。而五味甘露药浴属藏医药浴水浴法的一种，是藏医临床上治疗RA的主要成药制剂，其作用是发汗、消炎、止痛、干黄水、活血通络，适用于痹病即风湿性关节炎、类风湿性关节炎[3]。

南杰东智等[4]选择100例类风湿关节炎患者为研究对象，A组给予五味甘露汤药浴疗法，B组给予五味甘露汤加小叶毛球莸500 g药浴疗法，治疗8 d后两组晨僵时间、肿胀程度与治疗前比较，均有较大改善(P<0.05)。仁桑[5]选取152例类风湿性关节炎患者运用藏医药浴咔擦外治，在五味甘露药浴基础上加用刺柏、天门冬、大籽蒿、酒曲，另按病情随症加减雪莲、麝香、圆柏籽、杂骨、宽筋藤等药，总有效率为89.47%。桑杰加[6]选取62例类风湿关节炎患者，采用五味甘露浴外治法治疗，在基本药物组成基础上，同时根据病情配药有五根散500 g，黄水三药250 g，六良50 g，秦皮50 g，宽筋藤50 g，文官木50 g，鬼箭锦鸡儿50 g，三果30 g，沉香30 g，寒水石30 g，蟹子30 g，扁刺薔微30 g，珍珠母30 g，鸭嘴花30 g，短穗兔耳草30 g，龙骨30 g，碱化30 g，硫磺30 g，白檀香20 g，紫檀香20 g等药，总有效率达到97%。

扎桑和公保吉则采用药浴与西药对照的研究方法[7-8]，分别将74例和80例患者随机分为对照组和观察组，对照组采用常规西医治疗方案，观察组则采用藏药浴治疗，配方水柏枝、烈香杜鹃、藏麻黄、野青蒿各500 g。行痹：加用透骨草、伸筋草各100 g，悬钩、宽筋藤各100 g，着痹：羌活、铁棒锤、喜马拉雅山紫茉莉、独一味各100 g，伸筋草200 g，剌蒺藜50 g；热痹：独一味、绿绒蒿、棱子芹各100 g，甘松200 g；寒痹：喜马拉雅紫茉莉、藏檀、雪莲、獐粪各100 g，透骨草200 g，结果治疗组的总有效率为91.89%和95%，明显高于对照组的72.97%和75%。东知项杰等[9]治疗48例类风湿关节炎患者，对照组使用西药治疗，治疗组采用藏药浴治疗，结果治疗组总有效率为96.4%，明显高于对照组的83.14%。

另有研究以97名健康体检者为对照组[10]，将66例类风湿性关节炎患者设为研究组，研究组所有患者使用藏药浴，药物为五味甘露汤加减，分别为麻黄、黄花杜鹃、圆柏、水柏枝、白叶蒿、另加森等，同时在药液中放入复方五根散、驱黄水散、和麝香酒，结果研究组总有效率为93.94%，治疗后RF转阴者和滴度下降；IgA、IgM、IgG 水平均明显降低；CD4细胞水平明显上升而CD8细胞水平明显下降，从而实现对该疾病的免疫调整作用，恢复细胞和体液免疫动态平衡。

单用藏药浴治疗时，常以五味甘露汤为基础方，在此方基础上根据病情加入相应的药物，对照组常用西药常规治疗，研究结果均提示藏药浴治疗类风湿关节炎疗效显著。

2 藏药浴联合口服药物治疗

在藏药浴的基础上联合使用口服药，也是临床上常使用的治疗方法。扎西东智[11]治疗类风湿性关节炎60例，在五味甘露汤(药方为青海著名专家卡洛在传统药方基础上改进而成，具体未述)药浴的基础上，口服二十五味儿茶丸、十五味乳香丸、二十五味驴血丸，并嘱患者调节饮食，总有效率达85%。久先[12]选取66例类风湿性关节炎患者，行藏医五味甘露药浴治疗，并根据患者的病情指导其口服风湿止痛丸、三味宽筋藤汤、五味清热汤散、二十五味驴血丸、二十五味二擦丸、十味乳香丸等，治疗总有效率为75.76%。

朱仁杰[13]和夏吾杨本[14]采用藏药浴配合相同的西药治疗类风湿性关节炎，分别选取患者60例、66例，随机分为对照组和观察组，对照组给予西药常规治疗(甲氨蝶呤)，观察组在对照组基础上给予藏药五味甘露浸泡治疗，两项研究治疗组的总有效率分别达93.3%和96.67%，差异均有统计学意义(P<0.05)。让巴[15]的研究中，对照组36例使用常规药物治疗(双氯芬酸钠缓释片、白芍总苷胶囊)，观察组35例在对照组基础上加用藏医药浴治疗，以五味甘露汤为主方，关节疼痛严重、关节痉挛者在方中加入麝香、草乌、大戟等祛风除湿药，关节肿胀、屈伸受阻者加入甘松、草决明等药，面色青紫且关节疼痛者加当归、乳香等药，结果观察组的治疗有效率94.29%，明显高于对照组的77.78%(P< 0.05)。

3 藏药浴联合其它外治法

安太措等[16]治疗56例类风湿关节炎患者，在五味甘露散为主方进行药浴的同时，采用藏药青鹏散外敷，配合服用藏药安置精华散、二十五味驴血丸、十八味党参丸、十味乳香丸，二十五味儿茶丸、十三味鹏鸟丸，总有效率达98.3%。

林扎西卓玛[17]选取146例类风湿关节炎患者为研究对象，实施藏药浴为主，口服藏药结合局部热敷、火灸等外治法的综合性治疗方案，药浴疗五味甘露药水浴为主；辅助口服药包括五味宽筋藤汤散、十味乳香散、十三味镇痹散、风湿止痛丸、十八味水银丸、二 十五味儿茶丸、二十五味驴血丸、二十五味鬼臼丸、三十五味沉香丸等，在药浴前开始服用，一直服用至药浴结束后；热敷疗法是将五味甘露方在锅里炒热，同时加入适量青稞酒，加热至40～50℃时，将药物装入棉布袋中，置于患处或穴位上；火灸疗法是将艾炷置于特定穴位或痛点上点燃，适当吹气助燃，至艾炷燃尽，一般在药浴结束后根据患者病情实施。结果显示，采用藏药浴等多种方法的综合治疗，能有效改善患者临床症状，降低血沉、类风湿因子水平，总有效率为91.1 %。

日洒等[18]对101例类风湿性关节炎患者进行综合治疗，藏医药浴疗法基础方为五味甘露散4000 g，五根散300 g，三味除黄水散200 g，另按病情随症加减檀香、宽筋藤、甘松等药，患者全身浸泡在药液中，每次15～20 min，每日2次，7 d为1个疗程；热敷疗法是以五味甘露散为主加卡擦药，加热达45℃左右，装入布袋中，趁热敷于患处，每天2次，每次30～40 min，7 d为1个疗程；口服藏药：空腹服二十五味珍珠丸1粒、早上煎服四味藏木香汤散3 g,中午口服十八味党参散1 g，晚上口服三十五味沉香散2 g，均用温开水送服。治疗15 d临床有效率为98%。

杨本扎西等[19]将类风湿性关节炎患者175例，根据藏医辨证分热、寒性两组，热性又随机分成治疗1、2组，寒性又随机分成治疗3、4组。其中采用的药浴配方4组均相同，为水柏枝、小叶杜鹃、刺柏、大籽蒿、麻黄。不同在于热性“真布”治疗1组口服药为七味宽筋藤散，十八味党参丸，十五味乳鹏散；外治理疗用青鹏涂剂用温开水调匀后涂于肿胀疼痛局部。热性“真布”治疗2组口服药为七味宽筋藤散，十八味党参丸；外治理疗用青鹏涂剂与九味青鹏散温开水调匀后涂于肿胀疼痛局部。寒性“真布”治疗1组口服药为五味润疆汤散，安置精化散，二十五味儿茶丸，二十五味驴血丸；外治理疗用五味甘露加买麸皮、麻渣等炒热敷于肿胀疼痛局部；同时艾灸，选阿氏穴施灸，特别是趋于变形的关节部位。寒性“真布”治疗2组口服药为五味润疆汤散，二十五味儿茶丸；其余治法同寒性1组。结果显示，4组的治疗有效率在94.6%～97.96%之间，4组各自同组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，但4个组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4 其它外治疗法

在类风湿关节炎的外治法中，虽以藏药浴为多见，但临床中也会单独使用其它的一些外治方法，如外敷、火灸等，也同样取得较好的疗效。

藏医传统火灸疗法可“干黄水”，即除湿，同时调节培根和隆的平衡，对培根引起的寒性疾病，黄水病变引起的四肢黄水充斥等病症，有显著疗效，且治疗不良反应小，费用较低，操作简便。彭毛多杰等[20]将70例患者随机分为两组，治疗组35例用藏医火灸疗法治疗，令患者平躺或仰卧，取制好的艾叶放在病患处或有关穴位处燃尽，灸后用手指轻轻按揉穴位，让患者活动一下，当晚禁忌饮水，每日1次，7 d为1个疗程。对照组服用吲哚美辛，结果治疗组有效率为91.4%，对照组有效率为77.1%(P<0.05)。王胜平[21]的研究中，对照组口服藏药五味麝香丸，结果对照组总有效率80.5%，而采用火灸治疗的观察组的治疗总有效率达96.9%，且随访时观察组复发率仅为2.4%，对照组复发率却达17.1%，观察组的治疗效果和复发情况都优于对照组。

脉泻疗法也常用于治疗类风湿关节炎，该方法是藏药口服、藏药涂擦和藏药浴的综合运用，有较为严格的操作流程和禁忌症的要求。代青措等[22]对30例类风湿关节炎患者采用脉泻疗法治疗，在药浴3 d后进行藏医脉泻疗法，另外口服十味风湿散、二十三味秦皮散、十九味黄水散，结果显示使用脉泻疗法治疗1次治愈15例，2～3次治愈20例， 总有效率达95%以上，但未述及具体的药浴和脉泻治疗操作过程。

藏医敷浴疗法是传统藏医特色外治疗法之一，是根据病症配伍药物，进行加温后敷于局部患处的一种疗法，有促进局部血液循环、散寒祛湿、消肿止痛的作用。杨本扎西[23]选取类风湿性关节炎患者976例，根据藏医辨证分型，采用藏药刺柏、杜鹃、白野蒿、藏麻黄、水柏枝等炒热加温35～43℃后装入布袋，置于患者的肢体及患处热敷，每次15～30 min，每日2次，7 d为1个疗程，结果临床治愈139例，总有效率达98.7%。尼玛次里[24]以70例类风湿性关节炎患者为研究对象，将其分为实验组和对照组各35例，对照组采用常规西医治疗(甲氨蝶呤注射液)，实验组给予藏医外敷治疗：取藏药刺柏、白野蒿、藏麻黄、五根散、杜鹃和水柏枝，切碎注入清水加热煮沸，待水分全部吸入药材蒸发后加入50～100 g酒糟发酵，再加入少许青稞酒后加温至35～43 ℃后装入布袋对患者患处进行热敷，2次/d，15～30 min/次，7 d为1个疗程，结果实验组治疗总有效率97.14%，高于对照组的80.00%(P<0.05)。

先巴[25]将80例类风湿关节炎患者随机分为敷药组和对照组，两组均口服安置精华散、十八味党参丸、十五味乳香散、四味藏木香汤；敷药组配合吉杰呐博“粗茎秦艽”散外敷。吉杰呐博“粗茎秦艽”散组成为粗茎秦艽100 g,陈酥油25 g,青稞酒50 mL，将药打粉，使用陈酥油和青稞酒适量调成糊状，黏稠适度，外敷于患处，然后用保鲜膜覆盖涂药面，可防止药液外漏和过快干燥，包3～6 h，每天1次，1周为1个疗程，连用3周。结果敷药组藏药配合外敷治疗有效率为95%，明显高于对照组的80%。

5 小结

藏医将类风湿性关节炎称之为“真布”，是一种常见病、疑难病，其发病率高、致残率高。其病因为久居潮湿之地，过量食用油腻营养之品，胃火衰退而影响精华在本部位未能分解，部分粗粕进入精华运行之孔，从而产生黄水等，它又侵入肌肉、骨骼、经脉等部，遂发为“真布”[26]。历代藏医都非常重视对RA的治疗，并总结出治疗RA的独特外治方法——藏药浴疗法。藏药浴以“五昧甘露”为基础配方，在五味甘露药的基础上针对不同病种添加‘卡擦’药，令患者全身或部分肢体浸泡于药液中，在热水浴和药物性能的双重作用下，药液通过皮肤黏膜进入血液，分布到全身，使全身血管扩张，血液循环加快，患处气血、经脉通畅，从而祛风除湿、温经散寒、行气止痛、平衡三因、从汗毛孔中排出滞留于体内的病邪，并使药效成分迅速直达病处，改善气血循环、增强机体新陈代谢，因此对类风湿性关节炎等疾病有显著效果[27]。

五味甘露汤配方中水柏枝主治肾病，具有止痛除湿、解毒清热的作用；烈香杜鹃可化痰邪，具有益肾温胃的作用；藏麻黄可扑杀窜入脉中血虫而清肝热，具有祛风散寒、解表发汗的效果；野青蒿具有清热凉血、解热发汗，使血液平衡，兼清黄水而治疗关节肿胀的作用，柽柳可清肉毒。五味配合，具有祛痰化湿、清热解毒、活血化瘀、益肾壮腰等功效，用以治疗四肢僵直或拘挛、胃火衰败、肾脏寒风、外症疡疮以及皮肤疾病等[28]。现代研究发现，藏药浴后类风湿关节炎血清RF水平较治疗前明显降低，在滑膜病理改变的过程中，通过下调致炎因子(TNF-a、IL-1,6)等、上调抗炎因子(IL-10)来激活体内免疫系统，抑制成纤维样滑膜细胞分泌各类细胞因子对滑膜的刺激，以控制关节滑膜炎症[28-29]。

药浴治疗的操作过程，首先是药液的加工，将药物浸泡后加水高压煎煮，对水的要求有的研究选用泉水、雨水为药浴浸泡液，煎煮2～3 h后经过滤得到药液，有的研究是在煎煮前用青稞酒发酵，有的则在煎煮后放入白酒或麝香酒；药浴部位，可以是全身浴，也可以是半身浴，有的研究要求患者仰卧浸泡浴盆中，药浴液面不超乳头水平为准；温度的调控，室温要求在28～30 ℃，药温在38～42 ℃；浸泡时间，每次控制在20～30 min，浴后发汗10 min，每天进行两次药浴，一般上、下午各1次；一般以7～10 d为1个疗程，治疗1～3个疗程为宜[30]。

藏医外治法治疗类风湿关节炎，以藏药浴治疗最为多见，除此以外，还有其它一些外治疗法在临床中应用，且疗效显著。如敷浴疗法，用药物加热后敷于患处，通过药力和物理作用，使机体腠理开启，疏经通络，消肿散瘀，而达到治疗的目的；火灸则是在患处放置艾柱，通过局部加温，达到散寒除湿，调节平衡的作用；藏医脉泻疗法，在临床中也常用于治疗类风湿关节炎，它是口服藏药、藏药浴、藏药涂擦结合的一种综合方法，由于有严格的操作流程和禁忌症，可见的文献报道较少。

在近年来类风湿关节炎藏医外治的研究中，也存在一些问题：①较多的研究未设立对照组，或虽有对照组，但未随机分组或未述采用的随机分组方法；②各研究疗效评定标准并不统一，部分研究的疗效评定标准过于简单和主观化，缺乏严谨性，有的研究虽有血沉、类风湿因子等疗效指标，但并未见到具体数值和分析；③部分研究仅提供治疗方法的名称，并未描述治疗的具体过程，或对具体的治疗过程描述不详，部分研究的疗程较短，对比其疗效的可信度不足。

综上，藏医对于类风湿关节炎有较早的认识和记载，临床上常采用藏医外治法治疗，外治法中以藏药浴为主，同时还有火灸、外敷、脉泻等疗法，均取得较好的疗效，值得进一步推广和研究。