王 伟

（蕲春县人民医院，湖北 蕲春 435300）

1 类风湿性关节炎的分期和病因病理

1.1 早期（上焦类风湿）：临床上起病急，一个或多个小关节明显肿痛，关节活动受阻，X线见关节肿胀，骨质疏松，关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀，晨僵时间不超过1个小时，或晨僵不明显，病程在1年之内，饮食及自我感觉尚好，体温都正常，生活能自理，能做一些轻微劳动；类风湿关节炎的早期特征为行痹、痛痹、着痹，肢体关节疼痛游起不定或恶风怕冷，得热则舒，以手太阴肺经及手厥阴心包经为主要病变，肺主皮毛，风寒湿三气杂至从口鼻及皮毛而入，留注于关节，痹阻经脉，卫气不通，气血运行受阻，心主人身之血脉，心气热则下脉厥而止，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也，四肢失养，关节运动不灵，如枢纽之折；肺主气司呼吸，为体内外气体交换的主要器官，而皮肤之汗孔也看散气的稆用，如果肺气升降失常，可导致水湿停留，甚至气血不行，关节闭涩，闭久则血停，血停为瘀，湿聚为痰，痰瘀互结，深入筋骨，闭者痹也，为血气凝涩不行之病。

1.2 中期（中焦类风湿）：在早期由于治疗不当或不及时彻底地用药，而加重病情恶化，逐渐传入此期，临床上以多关节肿痛，不仅是小关节，连大关节也受到了侵犯，缓解与恶化呈波浪式反复发作交替进行，晨僵在1～6 h，病程在1～3年，此期为急性滑膜炎进展，出现血管炎和肉芽缉织，血管翳开始形成，实验室检查血沉持续性增快，类风湿因子多阳性，X线见明显的骨质疏松或囊性变，关节间隙轻度狭窄。此期为脾胃中焦病变，关节热痛红肿，或局部皮肤发红，灼热，关节活动受阻或有畸形，甚至肌肉萎缩或关节强直，痛不可触，兼有发热，汗出恶风，口渴，烦闷不安，舌苔黄燥，脉细数。《素问·阳明脉篇》云：“四肢者诸阳之本也，而四肢不用何也?岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于睥，乃得禀也。”这就是说手足赖于清阳之气才能活动，虽然源于胃中饮食所化，但必经脾之转输乃得，脾有化瘀化湿，升清降浊的重要功能，痰湿停留于四肢关节，这就是习惯上所说的湿困脾土，亦即《素问ā宣明五气篇）所谓“脾恶湿”的根据。

1.3 晚期（下焦类风湿）：临床上多由中期转变而来，多关节肿痛相继发生，几乎没有缓解期，但关节肿痛的程度比较轻，不知不觉地发生关节脱位，变形和强直，形成典型的类风湿手和类风湿脚，关节周围肌肉萎缩，全身情况不良，多有消瘦、贫血或肝脾淋巴结肿大等，晨僵在6 h以上，病程一般在3年以上，可持续十多年或数十年之久，实验室检查见血沉增快或正常，类风湿因子持续阳性，X线检查见骨质疏松广泛，骨质破坏明显，且为多关节及关节面侵蚀融合，关节间隙显著狭窄或消失，关节脱位、变形，增生、强直。此期为下焦肝肾病变，内经云：“诸痹不已，亦盆内也，其风气胜者，其人易已也”。明确地指出了痹症（类风湿性关节炎）患者日久不愈，逐渐侵入脏腑之内。又帝曰：“痹，其时有死者，或痛久者，或易已者其故何也？歧伯曰：其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”明确地指出了类风湿关节炎尽量把病程控制在早其（上焦）中期（中焦），如果病入下焦就易致残致死。病入下焦内舍于肝肾，导致肾虚，肝血不足，肝主筋，肾主骨，肝肾同源，共主筋骨，肾藏精，精生髓，髓养骨，若肾虚则精气不足，筋骨失养加上外邪不去，痹阻经络，流注关节，故临床上出现筋挛骨松，关节变形，不得屈伸，甚至卷肉缩筋，尻以代踵，脊以代头的现象。

2 类风湿性关节炎各期治疗原则

类风湿关节炎也和其他疾病一样，都是由表入里，由浅入深，由上焦变到中焦，病变再到下焦病变的传变途径。然而也有由上焦病变直接传入下焦的病变。《素问ā玉机真脏论》云：“然其卒发者，不必治于传，或其传化有不依次。”就是说在慢性病的发生发展演变过程中也常常可以依时间、地点、患者体质、生活习惯等条件的不同使病情的传变次序发生改变，如有些类风湿性关节炎一开始小关节肿痛不久就出现贫血、消瘦、肝脾淋巴结肿大，关节周围肌肉开始萎缩等全身情况不良现象，而没有中焦的体温升高，日晡尤甚，关节红肿热痛，舌红苔黄的中焦脾肾病变，所以，类风湿关节炎的特点是容易传导的。邪易化热伤阴入下焦肝肾。由于此病易传变，所以在治疗原则上为：①上焦宜轻清血透外邪，只许辛凉平肌，妙在导邪外出，佐以活血通络之品，代表方剂为银翘散合大活络丸，同时结合服用抗风湿的一线药物，要坚持中西药反复交替配合使用，每一种药物以1个月使用期限为好，停用西药时应逐渐减量，此期用药要持之以恒，同时注意增加营养，尽量避免下凉水，少用餐，避免枣冒及其他传染病的发生，这一期为治疗的主要关键，千万不要使用激素，坚持用药1～3年的时间，在病情不反复发作及稳定的情况下仍需要服用一些归鹿二仙膏及大小活络丸之类的中成药，以巩固疗效，绝大多数患者的预后是好的，从而达到康复的目的。②中焦宜清热透泄，佐以平肌通络；风寒湿为阴邪及易传府化热，最忌邪气下陷肝肾，此期离不开抗风湿止痛药，一旦停药，全身症状迅速加重或恶化，中药代表方为白虎加桂枝汤加减，出现血管炎时用犀角地黄汤合白虎汤主之，必要时，加服少量激素药，如强的松片每天不超过30 mg，稳定1个月后逐渐减量，总的时间为6个月之内停用，以后逐步用一线抗风湿止痛药替代，再按上焦类风湿治疗：③下焦宜养血滋阴，健脾和胃：以甘润养阴，阴复则阳留，病自向愈，代表方剂为黄连阿膏鸡子黄汤。此期治疗很是困难，一般抗风湿药效果都不稳定，此期虚热用其他药无法退者，应正规抗风湿治疗1个疗程，其中包括抗蒸素激素的应用，特别提出的是激素的使用应保持在6个月，此期中药应以扶正为主，其中包括养胃健脾，滋肾养肝，服用湖南衡阳中药二厂生产的神农风湿愈3个疗程后再服用归鹿二仙膏半年左右，使身体逐渐康复，此期患者特别强调要能吃，只有脾土强盛，才能得以康复。一般认为，类风湿性关节炎到了全身症状严重而其他药物治疗无效或有全身性血管炎，多脏器损害，严重贫血、眼损害，高热或病情危重者，才考虑使用激素来治疗。病情稳走后逐渐撤药，防止反跳，以争取早日停药。

3 小 结

《内经》对于三焦没有说明什么形状，但说出了它的功能为流动气血，沟通水道；温病以三焦为纲，病名为目，其本来意义和卫气营血一样，也是作临床上辨证施治准则，类风湿关节炎的三焦分期也是一样区分三个不同的层次，运用部位的划分，说明疾病的传变，上焦不治传中焦，中焦不治传下焦，从而确立治疗法，治上焦以肺、心包病变为治疗准则，活焦以脾胃病变为治疗淮则，治下焦以肝肾病变为治疗准则，疾病的千变万化分别隶属于三个不同的证候群，《内经·痿论篇》云：“肺著藏之长也，几心之盖也，有所失亡，所求不得……大经空虚，发为肌痹，传为肺萎，思想无穷，所顾不得，忌医于外，入房太甚，宗筋驰从，发为筋萎……”。明确地指出本病的病因病理为房劳太过，肾阴先亏的主要内因，要根治本病，非节制房事不可，原则用任何药物都无济于事。目前有许多人错误地认为类风湿关节炎无法治疗，在这种悲观的思想影响下，许多本来行之有效的治疗方法不能发挥其应有的作用，对本病的发展听之任之，但是那种以为类风湿性关节炎很好治的思想也同样是相当有害的，因本病确属相当难治的慢性病，不但见效慢，还容易出现反复，患者家属、医师如果对此种情况没有充分的思想准备，在治疗暂时遭到挫折的时候就容易灰心丧气，甚至中断治疗，半途而废。在治疗实践中体会到，患者的主观努力，正确的治疗的连续性，是保证治疗成功的三大要素，通常治疗成功的最大障碍来自患者，在这个医学界不时产生“奇迹”的时代，患者到处打听最新疗法，或传闻某人的病打了什么针，吃了什么药就好了，若用某种药不久没有显示明显疗效，他们就另寻他药，改弦易辙，他们喜欢医师能象魔术师一样，使他的病豁然而愈，这显然是不可能的，另外一些医师轻率地下“一定能治好”的保证，不但不能安慰患者，反而造成思想混乱，使患者放弃需要时间和耐心的长期治疗。用中西零药综合治疗不是乱用治疗措施或用药越多越好，而是要针对每个患者各自不同的病情采用合理的治疗措施和药物；实践证明，对于类风湿性关节炎进行合理的中西医结合的综合治疗，至少不亚于目前任何一种所谓的“神奇”疗法。